临床护士胰岛素规范注射相关知识-信念-行为作用机制研究

郭汝兰，万 青，谢 洁，黄俊珺，丁小萍

华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 430022

胰岛素规范注射行为是胰岛素治疗实现良好血糖控制的重要环节[1]。护士对胰岛素规范注射行为直接影响着病人治疗依从性、治疗效果、治疗达标率，进而影响病人的生活质量，影响公共卫生资源的合理使用[2]。目前，国内关于临床护士胰岛素规范注射相关知识、信念、行为的研究众多，但大多为知信行现状调查和影响因素的分析[3-7]。知信行理论认为，知识、信念、个人行为和群体行为的转变是一个既复杂又困难的过程，知识的转变比较容易达到，信念比知识转变历时长些也困难些，个人行为的转变则更费时、更困难，而群体行为的改变尤其最难达到，并费时最久[8]。因此，如何在有限的时间、精力下，以临床需求为导向，开展针对性的胰岛素规范注射培训，提高临床护士胰岛素规范注射操作行为是研究重点。知识、信念和行为三者之间存在着因果关系，但不存在必然关系，三者之间的关系还会因为人群的不同而有所不同，所以在进行群体行为分析时，也要考虑人口统计学因素，区分不同个人特征对群体行为的影响[9]。本研究在对临床护士胰岛素规范注射相关知识-信念-行为假设模型进行整体分析的基础上，以人口统计学因素作为调节变量进行多群组的结构方程模型分析，为开展临床护士胰岛素规范注射培训提供参考。

1 模型的理论基础和研究假设

知信行理论是改变人类健康相关行为的模式之一，它将人类行为的改变分为获取知识、产生信念和形成行为3个连续过程，其中“知”是对相关知识的认识和理解，“信”是正确的信念和积极的态度，“行”是行动。该理论提出了知识、信念和行为之间的递进关系，知识是行为改变的基础，信念和态度是行为改变的动力。知识可以通过信念间接影响（中介效应）行为，同时知识也可以直接影响（直接效应）行为[8,10]。因此，本研究以知信行理论为研究基础，以知识为自变量，信念为中介变量，行为作为因变量建立结构方程模型，同时还设置了医院级别、学历、职称、是否为糖尿病小组成员、是否有胰岛素规范注射培训需求、近1年内参加胰岛素规范注射培训次数、每天执行胰岛素注射操作次数、是否发生过胰岛素注射针刺伤8个调节变量，提出如下假说：

假说1（H 1）：临床护士胰岛素注射相关知识正向影响胰岛素规范注射相关信念；

假说2（H 2）：临床护士胰岛素注射相关信念正向影响胰岛素规范注射相关行为；

假说3（H 3）：临床护士胰岛素注射相关知识正向影响胰岛素规范注射相关行为；

假说4（H 4）：医院级别、学历、职称、是否为糖尿病小组成员、是否有胰岛素规范注射培训需求、近1年内参加胰岛素规范注射培训次数、每天执行胰岛素注射操作次数、是否发生过胰岛素注射针刺伤8个调节变量均调节路径H 1～H 3。

2 对象与方法

2.1 研究对象 根据湖北省统计局公布的《分等级医疗卫生机构情况（2018）》中三级、二级综合医院的总数（三级综合医院66所，二级综合医院157所）[11]，按照1∶1的比例，采用分层-目标抽样法，抽取湖北省10所三级综合医院、24所二级综合医院的具有1年以上临床护理工作经验的护士作为研究对象进行调查。

2.2 调查工具 基于知信行理论框架自行设计调查问卷，问卷内容包括临床护士的社会人口学特征及临床护士胰岛素注射相关知识（16个条目）、胰岛素注射相关信念（12个条目）、胰岛素注射相关行为（13个条目）3个维度（共41个条目），内容涉及胰岛素注射药物、胰岛素注射装置、胰岛素注射技术、皮下脂肪增生与其他并发症、医护人员的职责、注射前的心理准备等。各条目均采用Likert 5级评分法，知识部分分为很不熟悉、不熟悉、知道一点、掌握、完全掌握；信念部分分为非常不同意、不同意、一般、同意、非常同意；行为部分分为从来没有、偶尔、有时、经常、总是[12]。前期抽取湖北省34所二级、三级综合医院的3 018名具有1年以上临床护理工作经验的护士进行调查，检验问卷的信度及效度，量表总的Cronbach'sα系数为0.963，各维度的Cronbach'sα系数为0.945～0.965；经验证性因子分析，胰岛素注射相关知识、信念及行为3个维度的组合信度依次为0.96，0.97，0.95，均高于0.6，聚合效度依次为0.59，0.70，0.57，均高于0.5，区分效度结果中聚合效度＞相关系数的平方，全部结果显示问卷信效度良好，可以用于实际考察和数据分析。

2.3 资料收集方法 本研究依托专业网络问卷工具问卷星进行线上问卷调查，于2019年10月—2019年12月在湖北省范围内开展电子问卷发放，每所医院安排1名问卷调查员，调查开始前对34名调查员进行统一培训，以保证资料收集的真实性和客观性。调查前由调查员向各医院科室护士长介绍调查的目的、意义和步骤，再发放问卷星二维码至科室工作群，规定时间内进行提交，最终7 505人完成调查问卷，回收有效问卷6 807份，有效回收率为90.70%。

2.4 统计学方法 将问卷星后台数据导出建立数据库，使用SPSS 23.0和AMOS 24.0软件进行统计分析。调查对象的基本情况采用构成比(%)进行描述，临床护士胰岛素规范注射相关知识、信念、行为量表得分情况采用均数±标准差（±s）进行描述。临床护士胰岛素规范注射相关知识-信念-行为作用机制研究采用结构方程模型进行分析；临床护士人口统计学变量对胰岛素规范注射相关知识-信念-行为假设模型的调节作用采用多群组结构方程模型中的极大似然法计算回归系数及效应量。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 临床护士一般资料 6 807名护士中，二级医院2 395人（35.18%），三级医院4 412人（64.82%）；中专65人（0.95%），专科1 509人（22.17%），本科5 200人（76.39%），硕士及以上33人（0.48%）；护士1 765人（25.92%），护师3 259人（47.88%），主管护师1 467人（21.56%），副主任护师及以上316人（4.64%）；糖尿病小组成员745人（10.94%），非糖尿病小组成员6 062人（89.06%）；胰岛素规范注射技术系统培训学习：有培训需求5 717人（83.99%），没有培训需求1 090人（16.01%）；近1年内参加胰岛素规范注射培训次数：从 来 没 有2 179人（32.01%），1～3次3 892人（57.18%），4次或5次379人（5.57%），6次及以上357人（5.24%）；认为胰岛素规范注射操作培训的最佳途径：国家级培训768人（11.28%），省级培训293人（4.30%），院级培训1 405人（20.64%），科级培训751人（11.04%），糖尿病护理小组培训3 590人（52.74%）；平均每天执行胰岛素注射操作次数：几乎没有2 287人（33.60%），1～10次4 070人（59.79%），11～20次192人（2.82%），20次以上258人（3.79%）；胰岛素注射针刺伤经历876人（12.87%）。

3.2 临床护士胰岛素规范注射相关知识、信念、行为量表得分情况 本组临床护士胰岛素规范注射相关知识-信念-行为问卷总分为（164.12±22.05）分，知识维度得分为（56.77±11.76）分，信念维度得分为（52.25±6.46）分，行为维度得分为（55.11±9.07）分。

3.3 模型检验结果 以知识为自变量，信念为中介变量，行为作为因变量建立结构方程模型，将6 807份数据代入结构方程模型中进行运算，通过建立残差项之间的相关关系对模型进行修正，最终路径系数图拟合指标良好，见图1、表1。说明临床护士胰岛素规范注射相关知识可以直接影响行为，直接效应为0.40（P＜0.05），知识通过信念对行为的中介效应显著，中介效应为0.13（P＜0.05），意味着知识可以通过信念间接正向影响行为。

图1 临床护士胰岛素规范注射相关知识-信念-行为作用机制的路径系数图

表1 临床护士胰岛素规范注射相关知识-信念-行为作用机制的路径拟合指标

3.4 基于人口统计特征的多群组分析

3.4.1 多群组分析估计结果 知识、信念、行为之间的关系会因为人群的不同而不同，需要对被试对象进行群组划分，进一步研究某一个特定群体下知识、信念和行为之间的具体关系，结果见表2。

表2 多群组分析估计结果

3.4.2 调节变量对知识、信念和行为之间的直接效应、间接效应以及总效应 为更加直观了解结构模型中各调节变量对知识、信念和行为之间的直接效应、间接效应以及总效应，将计算结果按总效应降序排列，结果见表3。

表3 调节变量对知识、信念和行为之间的直接效应、间接效应以及总效应

4 讨论

4.1 临床护士基本情况分析 本研究中6 807名护士中糖尿病小组成员占10.94%，而52.74%的护士认为胰岛素规范注射操作培训的最佳途径是以糖尿病小组培训的形式开展。糖尿病护理小组成员具备全面扎实的糖尿病专科护理知识和技能，近年来，随着我国糖尿病患病率的不断升高，糖尿病病人分布于医院的各个科室，非内分泌专业护士由于专业局限等原因，成立糖尿病小组可为糖尿病病人提供同质的糖尿病专科护理，同时为非内分泌科护士提供专科知识或操作技能的培训，已越来越受临床护理工作者的重视[13-17],但总体而言，糖尿病小组成员在整个护士群体中所占比例仍然较低。近1年内接受过3次以上胰岛素规范注射培训的护士占10.81%，而83.99%的护士有胰岛素规范注射的培训需求，可见临床护士胰岛素规范注射的培训需求虽较高，但接受培训的次数却较低，或许是我国医务人员对于如何规范胰岛素注射认知不足的重要原因之一[18-19]。＞50%的护士未掌握关于各种剂型胰岛素的起效高峰、持续时间与进餐间的关系，不同剂型胰岛素适宜注射的不同部位，临床常用胰岛素注射装置的优点与缺点以及使用不同长度针头注射时的合适角度等相关知识，提示在对临床护士进行胰岛素规范注射培训时应加强对这类知识的培训。

此外，在减缓糖尿病病人对注射胰岛素焦虑和恐惧的方法以及糖尿病病人对胰岛素注射出现的常见心理障碍等知识有一半以上的护士未掌握，这与我国的医护工作者在临床工作时较少关注病人的心理健康问题的现状有关[20]。糖尿病病人会对胰岛素注射存在一定程度的心理障碍，如焦虑、恐惧等，尤其在胰岛素注射初期，多数糖尿病病人对胰岛素注射有焦虑情绪，纵然是长时间接受胰岛素注射的糖尿病病人，也会出现厌恶和反感情绪，心理性胰岛素抵抗日益成为关注的热点问题[21-26]。研究发现，中国医护工作者在临床检查时较少关注糖尿病病人的心理健康[27]。因此，护士在指导病人如何规范注射胰岛素时，尤其在注射前，应进行适当的心理疏导，帮助病人缓解心理障碍。

4.2 临床护士胰岛素规范注射相关知识-信念-行为作用机制 本研究以知识为自变量，信念为中介变量，行为作为因变量建立结构方程模型，结果显示，临床护士胰岛素规范注射相关知识可以通过信念间接正向影响行为，也可以直接正向影响行为，直接效应大于间接效应。因此，建议管理者在开展临床护士胰岛素规范注射相关知识-信念-行为的培训时，应更加重视对护士胰岛素规范注射知识的强化培训。此外，医院级别、学历、职称、是否为糖尿病小组成员、是否有胰岛素规范注射培训需求、近1年内参加胰岛素规范注射培训次数、每天执行胰岛素注射操作次数、是否发生过胰岛素注射针刺伤8个调节变量均从路径H1～H3调节知识、信念和行为之间的关系，表明临床护士胰岛素规范注射相关知识、信念、行为三者之间的关系会因为人口特征的不同而关系大小不同。①临床护士胰岛素规范注射相关行为在每天执行胰岛素注射操作次数10次以上、是糖尿病小组成员、发生过胰岛素注射针刺伤的护士群体中表现更为突出。②临床护士胰岛素规范注射相关行为在无胰岛素规范注射培训需求、本科以下学历、主管护师及以上职称、二级医院、近1年内参加胰岛素规范注射培训次数3次及以下护士群体中表现最为落后。③在知识、信念和行为之间的作用机制中，近1年内参加胰岛素规范注射培训次数3次以上的护士群体中，知识通过信念对行为的间接正向效应大于知识对行为的直接正向效应。因此，建议医院应加大投入，提高糖尿病小组成员在整个护士群体中所占的比例，充分发挥糖尿病小组成员的积极作用；在有限的时间、精力情况下，管理者应强化护士胰岛素规范注射相关知识，充分发挥知识对行为的直接正向效应。

5 小结

本研究运用结构方程模型统计方法，通过对湖北省34所二级、三级综合医院6 807名临床护士进行调查，对临床护士胰岛素规范注射相关知识、信念、行为假设模型进行验证，建议管理者在今后的临床护士胰岛素规范注射相关知识、信念、行为的培训中，以临床需求为导向，临床护士胰岛素规范注射相关知识、信念、行为量表为评估工具，根据临床护士个体特点，开展针对性的培训，提高临床工作效率，规范临床护士胰岛素注射操作行为，从而为胰岛素注射病人提供良好的护理与指导。