超声引导下成功复位妊娠子宫嵌顿1例

邬霞 陈佳

孕妇39岁，孕3产1，3周前因尿痛、尿不尽于外院就诊，产科超声检查未见异常，临床以“泌尿系感染”口服抗生素治疗，效果不佳。现来我院就诊。产科专科检查：腹部稍膨隆，耻骨联合上方扪及充盈膀胱；子宫增大约孕10周大小，后倾后屈，后穹隆饱满，宫底未触及，宫颈外口不可见且宫颈未触及。产科超声检查：子宫呈极度后倾后屈位，宫体位于宫颈后方，宫底平宫颈外口水平（图1，2），宫颈管细长，宫腔内见狭长孕囊，大小约58.0 mm×20.0 mm×47.0 mm，见卵黄囊及一长约31.4 mm的胚芽组织，可见心管搏动。超声提示：妊娠子宫嵌顿（incarcerated gravid uterus，IGU），宫内早孕。泌尿系超声检查：膀胱极度充盈，排尿前膀胱容积650 ml，排尿后残余尿量359 ml。超声提示：膀胱尿潴留；双肾、双侧输尿管未见明显异常。患者遂于超声引导下行手法复位，排空膀胱后取截石位，严格消毒外阴及阴道，右手两指置于阴道后穹隆触及子宫底并上推宫底，左手置于下腹部探及宫底协助右手，超声引导下见手指推送时宫底稍上抬，松退时宫底复下降，反复推送数次，患者自诉腹痛增加，遂停止。第一次手法复位失败，继续留置导尿，2 d后再次手法复位成功。1周后复查超声显示子宫位置恢复正常（图3），膀胱残余尿5 ml。

图1 子宫长轴切面声像图示宫底平宫颈外口水平（箭头示宫底位置）。CX：宫颈；UT：子宫

图2 子宫横断面声像图示宫底位于宫颈后方。CX：宫颈；UT：子宫

图3 子宫长轴切面声像图示宫底位置恢复正常

讨论：IGU是指逐渐增大的子宫在孕12～14周后未能从盆腔上升至腹腔，宫底向孕妇背侧或腹侧生长，导致子宫被局限在子宫直肠陷窝或子宫膀胱陷窝，是一种罕见的产科并发症。其高危因素包括子宫畸形、骨性骨盆异常（骶岬过度前突）、盆腔粘连、子宫脱垂、子宫肌瘤、子宫嵌顿病史等［1］。本例患者孕前超声检查示子宫呈轻度后位，无其他高危因素，孕18周盆底超声Valsalva状态下提示膀胱明显膨出，推测IGU发生与高龄、盆底支持结构松弛有关。IGU临床表现多样，主要包括尿潴留、尿频、尿急、排尿困难、肾盂积水甚至肾衰竭、腹痛、便秘、阴道流血、盆腔痛等；但也可无任何症状。IGU临床处理包括膝胸卧位期待疗法、手法复位、子宫托、结肠镜辅助、硬膜外麻醉，以及腹腔镜、开腹手术等。超声检查是发现及诊断IGU的重要手段，主要表现为［1］：①宫颈极度伸长变细且向前移位或宫颈完全无法显示；②宫体极度后屈，宫底位于骶骨陷凹深处，宫底与宫颈外口处于同一水平；③膀胱过度充盈且拉长。IGU是自然分娩的禁忌症，孕晚期仅能行剖宫产分娩，Ouchi等［2］报道1例双角子宫妊娠孕妇左侧宫角嵌顿合并子宫扭转倾斜，采用术中超声将探头直接放置于子宫壁，避开胎盘实质确定切口，分娩一健康女婴且成功复位子宫。本例孕妇为孕早期IGU，产前超声诊断明确，排空膀胱取膝胸卧位后，在超声引导下予以手法复位成功，妊娠足月可自然分娩。由此可见，超声对于IGU的诊断，以及在手法复位或确定子宫切口位置时具有重要临床指导价值。