基于全流程的急诊智慧医疗服务体系建设探讨

陈家驹，翁昌晶，刘谦，羊海锋

海南省人民医院/海南医学院附属海南医院 信息管理处，海南 海口 570311

引言

我院是海南省最大的三甲综合医院，年门诊量241万人次，年急诊量12万人次，急诊科是医院中重症病人最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室。在建设急诊服务系统前，套用普通门诊医生工作站、门诊输液工作站，医务人员只能简单完成医嘱开具及执行，无法跟踪患者医嘱执行情况，患者现场需排队挂号缴费，并且需要多次缴费和取药，人工打印检验报告及换开电子票据，预诊分诊护士人工测量患者生命体征并录入系统。随着急诊就诊量不断增加及为了满足上级监管部门监管要求[1]，显然这种信息系统不能满足急诊科的业务需求，因此需要建设急诊医疗服务系统来支撑急诊科的业务和医疗质控闭环管理[2]。最近几年，国内急诊信息化建设进步迅速，但发展水平还不高，联络方式基本上还是以电话通讯为主，医生还是没有办法事先获取患者的相关信息，真正做到业务可视化、信息化、智慧化技术应用的医疗单位极少[3]。而欧美发达国家基本建设以计算机、网络等相关信息技术的一体化急诊信息管理平台，尤其是救护车的设备和急救监护设备，基本实现了现代通讯与急救运输的有机结合，形成了院前急救、急救中心急救、危重症救治、院内急救的全流程急救服务体系[4]。结合国内外经验，利用信息技术提高医护人员的工作效率，改善患者及家属的就医体验感，积极探讨研究，为建设急诊智慧医疗服务体系在动态环境下提供适合的建议。

1 急诊患者就诊流程分析

患者从进入急诊科，人工建档、预诊分诊（人工登记患者的生命体征）、现场人工窗口挂号、候诊、人工叫号、就诊、多次排队缴费、抽血、做检查检验以及多次取药到最终入院治疗、留观治疗或离院，整个就诊流程繁多复杂，原就诊流程如图1所示。基于建设前套用普通门诊医生工作站等功能，不符合其业务发展，具体表现为：① 没有根据急诊医疗业务及行为的特殊性，个性化定制开发适用的功能，不利于规范医务人员医疗行为；② 在急诊医疗业务中没有应用互联网技术，造成就诊效率低下，加剧患者的焦虑情绪[5]；③ 急诊管理工作缺乏信息化手段。通过信息化建设来提升整体医疗服务质量，改善患者就医体验及更加合理利用医疗资源，为提高急诊管理水平提供技术支撑，在互联网信息时代显得尤为重要[5]。

图1 急诊原就诊流程图

2019年我院基本完成全流程的急诊智慧服务体系建设，利用“互联网+医疗”技术，优化就诊流程。现就诊流程如图2所示。

图2 急诊现就诊流程图

2 急诊智慧医疗服务体系功能

目前急诊智慧医疗服务体系建设内容包括急诊医疗管理系统、二次分诊系统、叫号系统、门诊预交管理系统、自助服务系统、第三方移动支付系统等业务系统，实现急诊患者在急诊科就诊全流程管理[6]。

2.1 急诊医疗管理系统

急诊医疗管理系统建设内容包括预诊分诊护士工作站、抢救医护工作站、抢救移动输液、急诊结构化电子病历、留观医护工作站、急诊医疗质量管理等相关功能模块。急诊医疗管理系统总体架构如图3所示。

图3 急诊医疗管理系统总体架构图

2.1.1 预诊分诊护士站

预诊分诊护士工作站可实现患者信息录入，通过患者的身份证、健康卡、社保卡、电子社保卡、电子健康卡以及海南健康码等多种方式自动采集患者基本信息，实现挂号自动对接，记录患者的去向，通过接口程序利用血压仪等仪器实现生命体征自动采集，通过急诊评分标准及三区四级标准，对包括绿色通道、群伤、三无患者在内的所有患者病情进行快速判断，帮助护士快速、智能地完成急诊分诊评分并完成打印患者的标识腕带，快速把患者分配到适当的治疗区[7]。支持评分和分诊知识库维护更新管理。预检分诊功能图如图4所示。

图4 预检分诊功能图

2.1.2 抢救医护工作站

医生根据患者的实际情况，录入首诊病历信息，对患者初步诊断，下达医嘱并执行，提出检查检验申请以及手术、会诊、输血申请等医疗诊治行为，调阅检查检验结果。护士根据医嘱信息执行相关的护理工作，在生命体征数据信息自动采集、文书模板定制等功能的协助下，可以快速准确填写完成相应的护理文书[8]。治疗后，经过患者或其家属同意后，根据患者的病情做出相应的归转。抢救医护工作站实现记录红区患者的医疗诊治、护理全过程。

2.1.3 抢救移动输液工作站

支持利用移动终端识别患者身份和药品医嘱信息，辅助护士完成患者与药物的匹配核对并对输液医嘱、注射医嘱、皮试、其他治疗的执行和签名确认的过程。

2.1.4 急诊结构化电子病历

急诊结构化电子病历是指医疗机构对急诊患者临床诊疗和指导的数字化的医疗服务工作记录，要求规范书写电子病历，并连续记录抢救、留观患者病情和诊疗过程[7]，包括对患者病情的变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房、会诊文书、会诊意见、医嘱信息、知情同意书等重要事项进行存档，支持制作病历模板及病历质控。

2.1.5 留观医护工作站

留观医护工作站实现记录黄区患者的医疗诊治、护理全过程。此功能和抢救医护工作站类似，旨在规范管理不同治疗区的患者，在此不做过多的赘述。

2.1.6 急诊医疗质量管理

急诊科医务管理者通过急诊管理系统统计并分析医疗相关指标，为持续改进医疗管理提供重要的数据支撑。

2.2 护士站二次预诊分诊

为了配合急诊业务流程及秩序管理，开发二次分诊系统，通过二次分诊系统将结果回报的急诊患者分诊给绿区的出诊医师，这样就把初次就诊患者和结果回报的患者分开，避免两类患者混一起，造成护士工作秩序混乱，加大发生医疗事故的风险，并且降低护士的工作效率[8]。

2.3 叫号系统

为了更好地维持就诊秩序，对绿区患者实行叫号就诊模式，患者完成挂号后，系统将自动生成就诊序号，并通过护士站预诊分诊后，患者的信息将在急诊医生工作站的排队叫号列表显示，出诊医生根据就诊的情况或者患者病情选择顺呼或直呼，呼叫患者到相应的诊室就诊，大屏上显示患者姓名、就诊诊室、接诊医生，患者在诊室门口的二次分诊屏将看到自己排队的情况[9]，同时线上挂号的患者会收到叫号提醒信息。

2.4 门诊预交管理系统

在新冠疫情期间为了减少人群集聚，减轻急诊医护人员的防控工作，医院决定对急诊黄区、红区、留观区的患者实行预交模式。医生通过选择急诊记账、绿色通道、三无绿色通道三种付款方式，确定患者的结算方式。在新冠疫情期间，预交金模式在急诊的应用有着明显的优势[10]。为了方便患者缴纳门诊预交金，及时开发相关的系统功能，目前支持患者在人工窗口预交押金，微信小程序线上支付预交金及自助智能终端人脸支付、扫码支付、银行卡支付预交金，为患者带来了极大的便利。

2.5 构建“互联网+医疗”智慧服务系统

构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式，全力打造我院的“互联网+医疗”的新型医疗服务体系。

2.5.1 支持线上人脸核审建档

为了方便患者便捷建档，医院引进腾讯公司基于AI的人脸识别技术，并接入海南省人口数据库，通过人口数据库进行身份校验。患者在录入姓名和身份证号建档时，系统会自动链接人口数据库进行校验比对[11]。因此患者在到达医院之前，通过医院微信小程序人脸建档或者手机验证建档，建档成功后即可在医院微信小程序上挂急诊号并完成支付，到院以后直接进入预检分诊流程，使患者快速进入诊疗状态[12]。

2.5.2 全渠道多费别移动支付平台

支持急诊患者全渠道多费别支付医疗费用，支付渠道包括微信公众号、支付宝生活号、微信小程序、诊间或窗口扫码付、自助智能终端人脸支付、银行卡刷卡支付等，大幅减少患者非医疗流程的时间[13]。

2.5.3 查询医疗电子票据、查看检验检查结果

小程序还实现了线上“云胶片”、心电图、彩超原图报告、检验结果历次对比等创新性功能[3]。增加查阅电子票据功能，打通了HIS和PACS系统，使得患者能在手机端看到DR、CT、MR等专业设备采集的图像，图像质量已达到诊断标准，超声和心电报告也是附带原图。检验结果查询方面，增加了历次检验结果曲线图和表格功能，为患者对治疗效果的评价提供了重要依据[14]。

2.6 自助智慧服务系统

2.6.1 刷脸建档、挂号、缴费

成功实施医院微信小程序线上人脸建档后，解决部分省内患者在线建档的问题，但省外户籍的患者无法通过线上建档，于是我院对接支付宝的人脸库，基本上覆盖了所有患者。患者只要在智能自助终端输入姓名和身份证号，系统会自动链接支付宝人脸库进行人脸核审，核审通过后，患者即成功建档，并跳转到挂号界面，选择急诊挂号[15]。

2.6.2 打印检验检查报告、电子医疗票据

自助智能服务终端提供患者在自助终端打印化验、超声、胃肠镜、放射科报告和胶片等服务，也可以自助换开打印电子发票，实现了患者线上缴费、自助打印结果及发票，很好地完成了患者非医疗流程的闭环[16]。

2.7 接入健康码平台开展线上挂号服务

疫情期间，为了保证门急诊患者均未感染新冠病毒肺炎，我们在小程序开发中接入了健康码平台。患者在进行挂号前，系统将其身份证号通过Web Service接口上传至该平台中，并自动返回该患者的最新健康码状态[17]。如果返回绿码，则允许其在线上进行门急诊挂号；黄码则需到现场进行体温检测后，至人工窗口挂号；红码则需到发热门诊就诊，不允许线上挂号，为疫情防控提供技术支撑。

3 应用结果分析

3.1 分诊疾病普分布情况

通过分析2019年分诊疾病谱的分布情况，外伤、肠胃系统、神经系统、呼吸系统、心脑血管系统占急诊患者的90%以上，明确主要患者疾病的分布后，对急诊科合理安排医疗资源、医疗物资起到促进作用[18]。2019年分诊疾病谱分布情况如表1所示。

表1 2019年分诊疾病谱分布情况

3.2 急诊科停留时间质控

急诊患者的滞留时间是指患者从预检分诊开始到离开急诊科的总时间消耗，包括急诊预检分诊时间、诊疗时间、辅助检查时间、抢救后转运至专科病房或实际离开急诊科的时间[19]。通过分析对比2018年和2019年急诊患者的停留时间，系统应用以后患者在急诊科停留时间有明显改善。2018年急诊科停留时间质控情如表2所示，2019年急诊科停留时间质控情况如表3所示。

表2 2018年急诊科停留时间质控情况

表3 2019年急诊科停留时间质控情况

急诊患者滞留时间的延长会耽误急诊患者的诊断和治疗，导致不良事件风险的提高，造成患者病情加重甚至死亡，影响患者及家属的就医体验和就诊满意度，容易造成纠纷，因此患者滞留时间是评价急诊医疗及护理质量的关键指标之一[20]。

3.3 来诊时间段的分布情况

通过统计分析2019年急诊患者来诊的时间段，午夜及清晨是急诊患者的就诊低谷，急诊医护人员的管理应根据患者就诊的时间段，合理安排人员，按需调整医务人员班次及制定合适的工作流程，以提高急诊的医疗服务质量[21]。2019年患者来诊时间段情况如表4所示。

表4 2019年患者来诊时间段情况

4 讨论与结论

基于全流程的急诊智慧医疗体系已初步应用，急诊医疗管理系统和医院信息系统实现无缝衔接，基本满足了院内急诊急救的业务需求[22]。医务人员可通过系统开具医嘱，书写医疗文书及护理文书，跟踪医嘱的及时执行，完整地获取患者的实时诊疗数据，实现医疗行为闭环。规范急诊医务人员的医疗行为，提高急诊的工作效率及管理水平[23]。通过建设“互联网+医疗”服务系统，打破时间和空间的限制，让广大患者在手机端即可随时随地享受到在线的优质医疗服务，建设银医自助服务系统，实现线上线下一体化，为急诊患者提供高效、便捷的服务方式[24]。但是也存在一些问题，我院院前急救信息化是空白的，院前急救和急诊医师的联系方式采用传统的电话联系模式，不利于院内医生提前获取患者的相关信息，因此也没有办法提前准备抢救措施和方案。随着系统逐渐稳定运行，医院计划充分利用医疗健康与5G、物联网、大数据等新兴技术的深度融合趋势，建立院前急救、院内急救、急诊治疗一体化的信息管理平台[25]。