基于“互联网+”的医疗电子票据管理平台建设探讨

陈家驹，刘谦，陈加宜，王国光

海南医学院附属海南医院 信息管理处，海南 海口 570311

引言

随着医院在“互联网+医疗”模式下深度融合应用，以微信、支付宝为主的第三方移动支付方式，为患者就医提供了便捷高效的医疗费用线上实时结算服务，但最后患者还是得排队打印纸质票据[1]。为了解决患者就医结算服务的最后取票环节，2018年底我院积极向财政厅申请为海南首家医疗电子票据建设的试点单位，率先探索建设符合海南实际的医疗电子票据管理平台。为了适应数字化发展需要，推广运用医疗收费电子票据，2019年财政部、国家卫生健康委、国家医疗保障局共同发布《关于全面推行医疗收费电子票据管理改革的通知》（财综[2019]29号）[2]，要求按照财综[2018]62号要求，推行医疗收费电子票据管理改革。海南省财政厅印发《海南省财政电子票据管理改革的实施方案》(琼财票[2018]1746号)，确定我院为海南首家三甲综合医院医疗电子票据改革试点。

医疗电子票据是指由财政部门监管、医疗机构在依法收取患者医疗费用收入或者从事非营利性活动收取财物时，运用计算机和信息网络技术开具、存储、传输和接收的数字电文形式的凭证[3]。医疗电子票据具有无纸化、自动化、网络化等特征[4]。医疗电子票据管理平台是指利用计算机硬件、软件、网络技术对医疗电子票据信息进行制样、赋码、开具、传输、查验、入账、归档，并支持对医疗电子票据全流程全生命周期进行管理的信息系统管理平台[5]。为了实现患者挂号、门诊缴费以及获取医疗票据等非医疗流程的闭环管理，减少排队次数，改善患者就医体验[6]，提高医院财务管理效率与提升管理质量，减少票据使用量，节约印刷及管理票据的成本，解决保管大量票据环节问题,协同财政票据管理部门对医疗票据监管[7]。从患者就医服务、医院财务管理或者上级财政管理部门规范管理票据的角度，建设符合实际应用的医疗电子票据管理平台是很有必要的[8]。

1 医疗电子票据总体流程

医疗电子票据总体流程分别为制样、赋码、开具、传输、查验、入账、归档。实现医疗电子票据在生成、传输、储存等过程中，始终保证其真实、完整、唯一、安全、未被篡改[9]。具体流程如图1所示。

图1 医疗电子票据总体流程图

2 医疗电子票据管理平台的架构设计

2.1 网络架构

为保障医院信息及数据安全，核心平台的网络部署采取院内园区网、专线DMZ前置缓冲区、互联网DMZ前置缓存区、党政专线外网、财政厅业务平台的分区边界式网络架构[10]。明确各个区域间访问业务需求和区域内的防护对象，明确各个区域网络之间边界，便于实现网络之间的有效隔离和访问控制，更好地进行安全防护和策略制定[11]。

院内园区网主要用于业务的对接，部署电子票据管理平台服务器及签名服务器、数据库应用服务，通过前置服务器对接核心业务系统；党政专线主要对接财政厅业务平台和医院的票据平台，通过专线DMZ前置缓存区实现对外平台对接业务，以此最大限度地保障医院内部数据的安全性，减少或避免外部应用等对医院业务和数据的冲击[12]。对于互联网用户，通过互联网DMZ前置缓存区访问医院的票据平台，实现票据的传输和查验，让患者无须通过窗口就能完成支付及电子票据生成和保存及查验。平台架构如图2所示。

图2 医疗电子票据管理平台网络架构

2.2 平台架构

2.2.1 平台架构特点

本系统服务器采用LINUX操作系统，采用基于B/S架构，用户不需要安装客户端，直接通过网页浏览器使用医疗电子票据管理平台。应用软件平台采用支持J2EE的WebLogic 10g中间件软件。开发语言为Java，支持Oracle 10g以上，能适应大量的数据存取和查询操作。

2.2.2 平台服务器架构

采用独立部署模式，即在医院部署电子票据医疗平台，医院与财政通过党政专网接入财政进行数据交互。

医疗电子票据管理平台服务器主要包含数据库服务器、应用服务器、协调缓存服务器、Web服务器、签名服务器。其中Web服务器部署负载均衡Nginx实现请求分发，部署在医院内网，实现软件负载功能，医院HIS系统调用Web服务器，由Web服务器进行负载均衡处理分发到医疗电子票据平台；应用服务器，部署医疗电子票据平台，通过缓存、协调服务（redis、zookeeper），与签名服务器对接实现身份认证和开票签名；数据库服务器是电子票据医疗平台的数据库，负责存储电子票据的开票数据及单位基础信息数据；电子签名服务器用于医疗电子票据单位签名。系统架构如图3所示。

图3 医疗电子票据管理平台架构图

2.2.3 HIS业务系统接口

医院的门诊、住院、体检等大部分业务都在HIS系统中完成，门诊、住院、体检票据的业务数据均来源于HIS系统[13]，采用通过HIS系统的数据交换接口程序以轮询方式，向医疗电子票据管理平台自动传输HIS缴费业务数据并自动生成电子票据，最终实现HIS系统与医疗电子票据管理平台和财政票据管理平台数据共享和业务协同[14]。我院是分阶段上线平台，先门诊线上业务，再门诊全业务及住院业务。随着医疗电子票据平台不断深入应用，数据量也随之增加，出现了一些典型的问题：① 设置轮询间隔的时间过长造成开具电子票据实时性问题及漏开票的问题，经过跟踪业务和分析数据，确定是轮询时间间隔过长引起的，通过不断地测试，间隔时间由原来的10 s缩短为2 s，解决了此问题；② 财政端管理平台服务频繁中断，通过监测系统发现，由于实时传输大量医院收费明细数据造成平台服务频繁中断，通过优化线程、进程、扩大内存，解决了此问题；③ 体检业务在自助结算时产生多张电子票据，然而在HIS系统中合并换开一张纸质票据，跟踪业务流程发现，体检业务产生数据的逻辑和门诊业务产生数据的逻辑有差异，通过优化接口程序解决此问题；④ 退费问题，患者部分退费，退费流程正常完成，但是电子票据平台没有收到换开的申请、HIS系统中对应的电子票据无纸质票号，跟踪业务流程和分析具体的案例，分析没有调用接口或者HIS系统数据表中没有保存电子票据记录，不断跟踪和优化接口程序解决问题。

2.3 平台主要功能

医疗电子票据管理平台Web端，医疗电子票据管理平台医院端由基础信息管理、票据管理、开票、电子票据档案管理、票据审验流程、对账管理、综合报表查询7个模块组成，来实现财务管理人员对电子票据的有效管理[15]。

（1）基础信息管理。财务管理员需初始化基础字典表，必要时对基础字典表进行管理及维护。包括新增用户、用户角色授权、开票点配置、部门管理、收费员管理、扩展字段维护、业务类别维护、基础信息对照、应用接入管理。

（2）票据管理。票据管理是财务管理员对电子票据的全流程的管理。包括票据申领、下发、入库、申退确认、库存作废、票据销毁、期初库存录入、期初库存确认。

（3）开票。电子票据开具是单位开具电子票据的过程，包括接口开票、在线开票。接口开票即通过与HIS系统进行接口对接，实现HIS系统收费结算后自动开票。在线开票即通过电子票据管理平台实现往来票、捐赠票等非税票据的电子票据开具。

（4）电子票据档案管理。电子票据档案管理是对于接收到的电子票据，医疗平台会按照日期、票据号码、开票日期、票据种类等条件进行自动归档，也可从财政厅归档下载电子票记录，也可以手动归档某张电子票，包括档案相关配置、电子归档检索、记账登记、电子票据档案检索。

（5）票据审验流程。票据审验流程是按照省财厅要求，以30 d为周期，单位需上报用票情况（包含用票种类、用票数量、总金额等明细情况），财厅通过平台进行票据审验。包括单位数据上报、财政票据审验。

（6）对账管理。对账管理是由医院HIS系统提供收费结算数据与医疗平台提供的开具票据信息进行对账，其中对账方式可分为系统之间自动对账和手动打印汇总单对账[16]。包括单位收费核对纵览、收费汇总表、记账登记、电子票据记账总览等功能。

（7）综合查询。通过此功能中各个报表，查询单位开票、票据库存等情况。

3 应用效果评价

3.1 患者获取医疗电子票据流程及方法

门诊患者只要成功完成挂号费用支付、门诊就诊费用支付后，住院患者出院结算后[17]，患者将收到开具电子票据的提醒信息并可通过关注“电子票服务”公众号、医院微信小程序、微信卡包（票证）获取医疗电子票据，下载到本地或发送到个人邮箱，也可以通过人工窗口或自助机换开纸质发票，可登录财政电子票据查验网站进行医疗电子票据真伪查验，应用电子票据管理平台后，患者获取票据的方式更加便捷、规范、安全、真实[18]。对比流程如图4所示。

图4 获取医疗电子票据对比流程图

3.2 电子票据开具及使用情况

我院于2019年9月上线门诊线上支付渠道医疗电子票据，12月上线住院结算医疗电子票据，2020年6月上线全院全渠道支付电子医疗票据，截至2020年8月开具的电子票据约262万张，换开纸质发票20.7万张，整体换开纸质票据打印为10.88%左右，2019年开具月340万张纸质票据，日均打印8633张纸质票据，见表1。

表1 2019年4—8月纸质发票使用情况（张）

以2020年6月份的数据为标准来估算，节省纸质票据印刷成本86%以上，见表2。

表2 2020年4—8月电子票据情况

通过分析表1和表2同期数据得出节约纸质票据约110万张纸质票据，约84%。除了大幅减少印刷票据的直接成本支出外，间接节约了医院存放票据的物理仓储空间，同时也节约了人工管理票据的管理成本，提升了财务管理水平和管理质量及效率[18]。

4 讨论

实施医疗电子票据管理平台后，实现电子票据开具全过程的自动化，形成完整、真实的医疗电子票据，实现了患者就医非医疗流程全闭环电子化管理、医院财务对医疗票据闭环管理以及上级财政部门对票据全流程跟踪监管[19]。为患者提供查阅及下载医疗电子票据，患者可通过自助机按需换开打印纸质发票，提升就医体验[20]；减少纸质票据使用和保管环节，降低医院票据管理成本；有利于减少票据欺诈行为，减少票据管理的风险，电子票据自动审验，解决医疗票据核销难问题[20]。

医疗电子票据管理平台运行的初步的应用，为了完善平台的应用功能和性能还需解决一些问题：医疗电子票据尚未得到患者的普遍认可，上级财政部门应和医院配合加大宣传力度。医院医疗电子票据平台尚未实现与海南医保管理平台互通互联，因此电子票据未支持线上流转，患者还必须套打财政纸质票据才能二次报销，通过政务外网实现网络通讯与接口服务定时和海南医保管理平台进行数据交互[21]。采用区块链技术优化系统，可免部署签名服务器，降低建设成本，使平台更加便捷智能，为建设医院智慧财务提供坚实的技术支撑[22]。