CTRP3、Lp（a）对冠心病合并糖尿病PCI术后支架内再狭窄的预测价值

魏冬 高鹏芝 范吉利 许维忠

经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗冠心病最有效手段之一，但临床实践证实，由于适应证把控、病变程度、个体化差异等因素导致PCI 术后约20%患者发生支架内再狭窄（Instent restenosis，ISR），其中冠心病合并糖尿病PCI 术后ISR 风险更高，严重影响预后改善［1-2］。因此，及早预测冠心病合并糖尿病患者PCI术后ISR 风险、及时制定对应处理方案对改善预后意义重大。补体C1q 肿瘤坏死因子相关蛋白3（C1q/Tumor necrosis factor related protein 3，CTRP3）、脂蛋白a［（Lipoprotein a，Lp（a）］均在心脏疾病发生过程中具有重要作用，能为病情评估提供参考依据［3-4］。本研究尝试探究CTRP3、Lp（a）对冠心病合并糖尿病PCI 术后ISR 的预测价值。报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取本院2019年1月至2020年9月86 例冠心病合并糖尿病患者，纳入标准：均经心电图、冠脉造影检查证实为冠心病，均为2 型糖尿病，均符合《稳定性冠心病诊断与治疗指南》中冠心病相关诊断标准［5］、《中国糖尿病防控专家共识》中2 型糖尿病相关诊断标准［6］；均具备PCI 术适应证；患者及家属均知情，签订知情承诺书。排除标准：存在免疫系统疾病、急慢性感染性疾病、传染性疾病者；伴有心肌病、瓣膜病者；合并肿瘤性疾病、肝肾疾病者；存在脑血管疾病、凝血功能障碍者。均行PCI术治疗，随访6 个月，经冠脉造影检查显示支架植入段、支架近远端各5 mm 节段内管腔直径狭窄≥50%判定为ISR。根据是否发生ISR 分为ISR 组（15 例）与无ISR 组（71 例）。本研究经本院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

两组均行PCI 术治疗。①血清CTRP3、Lp（a）检测方法：于PCI 术前采集空腹静脉血3 mL，离心处理（3 000 r/min，10 min），取上清液，保存于-70℃条件下，待检。血清CTRP3 水平采用酶联免疫吸附法检测，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，日立7600 全自动生化分析仪及配套试剂盒检测血清Lp（a）水平，所有操作均遵循试剂盒说明书。②病情程度判定方法：冠脉狭窄程度［7］：分为轻度、中度、重度、闭塞。冠脉病变程度以SYNTAX 积分判定［8］：轻度：0～22 分；中度：23～32 分；重度：＞32 分。糖尿病病情程度以糖化血红蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）水平判定［9］：HbA1c≤8%为轻度，＞8%为重度。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0 处理数据，计量资料以（）描述，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料用n（%）表示，χ2检验；影响因素采用Logistic 多因素回归分析；相关性采用Pearson 相关系数模型分析；预测价值采用受试者工作特征（ROC）曲线分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料及血清CTRP3、Lp（a）水平

两组年龄、性别、冠心病病程、糖尿病病程、PCI 术支架个数、支架直径差异无统计学意义（P＞0.05）；ISR 组冠脉狭窄程度、冠脉病变严重程度、糖尿病病情程度、血清CTRP3、Lp（a）高于无ISR 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床资料及血清CTRP3、Lp（a）水平比较［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of clinical data and serum levels of ctrp3 and LP（a）between 2 groups［（±s），n（%）］

表1 两组临床资料及血清CTRP3、Lp（a）水平比较［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of clinical data and serum levels of ctrp3 and LP（a）between 2 groups［（±s），n（%）］

资料年龄性别男女冠心病病程（年）糖尿病病程（年）冠脉狭窄程度轻度中度重度冠脉病变严重程度轻度中度重度糖尿病严重程度轻度重度PCI 术支架个数（个）PCI 术支架直径（mm）血清指标CTRP3（ng/mL）Lp(a)（mg/L）ISR 组（n=15）60.22±6.19 9（60.00）6（40.00）8.20±2.05 10.59±2.53 6（40.00）6（40.00）3（20.00）5（33.33）6（40.00）4（26.67）5（33.33）10（66.67）2.01±0.33 3.02±0.71 340.69±38.16 284.53±60.24无ISR 组（n=71）59.34±6.67 44（61.97）27（38.03）7.83±2.41 10.04±2.27 53（74.65）16（22.54）2（2.82）54（76.06）11（15.49）6（8.45）44（61.97）27（38.03）1.96±0.35 2.91±0.68 390.24±45.07 226.67±37.95 t/χ2值0.470 0.020 0.553 0.836 2.3180.021 2.6500.008 4.143 0.507 0.565 3.964 4.793 P 值0.640 0.887 0.582 0.406 0.042 0.613 0.574＜0.001＜0.001

2.2 不同情况患者血清CTRP3、Lp（a）水平

糖尿病重度患者血清CTRP3 低于轻度患者，Lp（a）水平高于轻度患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同冠脉病变严重程度患者血清CTRP3、Lp（a）水平：血清CTRP3 水平重度患者＜中度患者＜轻度患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；血清Lp（a）水平重度患者＞中度患者＞轻度患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同情况患者血清CTRP3、Lp（a）水平比较（±s）Table 2 Comparison of serum ctrp3 and LP（a）levels in patients with different conditions（±s）

表2 不同情况患者血清CTRP3、Lp（a）水平比较（±s）Table 2 Comparison of serum ctrp3 and LP（a）levels in patients with different conditions（±s）

病情糖尿病病情程度t 值P 值冠脉病变严重程度F 值P 值组别轻度重度轻度中度重度n 49 37 59 17 10 CTRP3（ng/mL）402.77±48.29 353.56±42.36 4.929＜0.001 408.56±44.18 332.45±35.30 306.09±30.11 41.401＜0.001 Lp(a)（mg/L）205.75±52.47 277.83±46.03 6.644＜0.001 217.38±55.20 264.85±45.39 303.35±39.81 14.809＜0.001

2.3 血清CTRP3、Lp（a）与HbA1c、SYNTAX 积分相关性

Pearson 相关性分析，血清CTRP3（r=-0.710、-0.696）与HbA1c、SYNTAX 积分呈负相关，Lp（a）（r=0.819、0.663）与HbA1c、SYNTAX 积分呈正相关（P＜0.05）。

2.4 PCI 术后ISR 的影响因素

以PCI 术后是否发生ISR 作为因变量（否=0，是=1），以冠脉狭窄程度、血清CTRP3、Lp（a）作为自变量（冠脉病变狭窄程度：轻度=1，中度=2，重度=3；血清CTRP3、Lp（a）以所有患者平均值为界：≤平均值=1，＞平均值=2），Logistic 回归分析显示，冠脉狭窄程度、血清CTRP3、Lp（a）是PCI 术后ISR的重要影响因素（P＜0.05）。见表3。

表3 PCI 术后ISR 的影响因素Table 3 influencing factors of ISR after PCI

2.5 血清CTRP3、Lp（a）对PCI 术后ISR 的预测价值

ROC 曲线显示，两者联合预测价值优于单独预测（P＜0.05）。见表4、图1。

表4 血清CTRP3、Lp（a）对PCI 术后ISR 的预测价值Table 4 The predictive value of serum CTRP3 and Lp（a）on ISR after PCI

图1 ROC 曲线Figure 2 ROC curve

3 讨论

PCI 术因创伤小、血管再通率高、恢复快等特点成为临床治疗冠心病优先选择的方案，据资料显示，冠心病是糖尿病最常见死亡原因之一，糖尿病是冠心病主要危险因素之一，两者并存死亡风险明显增加［10］。而PCI 术后ISR 是预后的重要影响因素。故探索可靠指标积极、有效预测冠心病合并糖尿病患者PCI 术后ISR 成为临床重要研究方向。

CTRP3 是蛋白超家族成员，属于新型脂肪因子，主要表达于脂肪组织，其代谢水平与血管疾病、糖尿病密切相关。雷肖蠢等［11］研究证实，血清CTRP3 在冠心病患者中水平降低。程杨阳等［12］报道指出，血清CTRP3 水平与糖尿病患者胰岛素抵抗呈负相关，且与脂质代谢、葡萄糖代谢联系紧密。本研究结果说明CTRP3 参与冠心病合并糖尿病病情进展过程，下降表达会增加PCI 术后ISR 发生风险。考虑原因在于：CTRP3 具有促进缺血区域心肌细胞再生、减少远端区域间质纤维化、降低炎症因子水平、抑制肝脏糖原、三酰甘油合成酶生成、调节葡萄糖、脂肪代谢等作用，其水平下降预示胰岛素对葡萄糖敏感性降低，还会引发或加重血管内皮、心肌组织损伤，PCI 术后更易在应激反应、炎症反应等作用下加快粥样硬化发展，从而在冠心病合并糖尿病病情进展中发挥重要作用，并加快PCI 术后ISR 发生［13］。为此，本研究结果发现，其预测价值尚可，说明临床可通过检测血清CTRP3 水平为预测PCI 术后ISR 发生提供有效信息。

Lp（a）属于特殊独立的浆脂蛋白，因其主要组成成分ApoA 与纤溶酶原序列同源性相似，被认为是动脉粥样硬化与血栓之间的重要桥梁。研究指出，血清Lp（a）水平升高通常提示有动脉粥样硬化病变存在，心血管意外风险更高［14］。同时，相关文献表明，Lp（a）与胰岛素抵抗有一定关系，能促进糖尿病发病及病情发展［15］。本研究结果说明Lp（a）在冠心病合并糖尿病疾病发展、PCI 术后ISR 发生中的重要性。原因主要在于以下方面：①Lp（a）能在血管壁上附着沉积，加快粥样硬化斑块形成；②Lp（a）可通过竞争性结合纤维蛋白位点抑制纤维蛋白原的水解作用，增加血管病变危险性；③Lp（a）携带着与血管炎症、动脉粥样硬化联系紧密的氧化磷脂，能进一步促进病情进展［16］。本研究还发现，血清Lp（a）是PCI 术后ISR 的重要影响因素，且具有一定预测价值。提示临床可将血清Lp（a）作为预测因子应用于冠心病合并糖尿病患者PCI 术后ISR 的预测中。

此外，本研究发现，血清CTRP3、Lp（a）虽对PCI 术后ISR 的发生均有预测作用，但单独预测价值并不显著。为此，本研究初次尝试分析两者联合预测PCI 术后ISR 的价值，结果证实，联合预测价值显著优于两者单独预测，为临床提供新思路、新途径，有助于及早预测、及时处理、改善预后。

综上可知，血清CTRP3、Lp（a）与冠心病合并糖尿病患者病情联系紧密，联合检测可作为预测PCI 术后ISR 的潜在途径。但本研究样本量少，可能造成数据偏移，需扩大样本量进行进一步探究。