CRP/Lac、β-HBA、AMS在糖尿病酮症酸中毒诊断和病情评估中价值

潘艳丽 汪四虎 黄大祥

糖尿病酮症酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病一种急性并发症，可增加脑水肿、神经损害、死亡等风险，因此早期诊断并评估患者病情程度意义重大［1］。目前常依据临床表现、血糖、动脉血pH 值、血浆有效渗透压等对DKA 进行诊断和病情评估，检测项目繁琐，因此研究更简便的方法具有积极意义。C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是一种急性时相蛋白，在DKA 中水平升高［2］。血乳酸（Lactic acid，Lac）可反映机体循环功能，与炎症指标降钙素原比值在DKA 患者中表现为升高，而关于炎症指标CRP/Lac 在DKA 中研究较少［3］。β-羟丁酸（β-hydroxybutyric acid，β-HBA）是酮体的主要成分，发生DKA 时β-HBA 可升高［4］。血淀粉酶（Amylase，AMS）是一种消化酶，可将淀粉分解形成葡萄糖，为人体提供能量，但是否与DKA 有关尚不明确［5］。本研究探讨CRP/Lac、β-HBA、AMS 在糖尿病酮症酸中毒诊断和病情评估中价值，旨在为临床诊治DKA 提供客观参考，报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2020年12月本院收治的260 例无DKA 的糖尿病患者（无DKA 组）、100 例DKA 患者（DKA 组），并选取同期40 例健康体检者作为对照组。纳入标准：①2 型糖尿病患者，诊断参考《中国2 型糖尿病防治指南（2013年版）》［6］；②DKA 诊断参考《中国高血糖危象诊断与治疗指南》［7］。③所有患者均知情同意。排除标准：①巨淀粉酶血症者；②伴有癌症者；③心肾功能严重不全者；④近期有手术史者；⑤慢性胰腺炎患者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

收集患者年龄、性别、体质量指数、病程、饮酒史、吸烟史、合并疾病资料。

1.2.2 各指标检测

对照组于入院时，病例于确诊时，采集外周静脉血，应用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖（Fasting Blood Glucose，FBG），应用高效液相色谱法测定糖化血红蛋白（Glycated Hemoglobin A1c，HbA1c），试剂盒购于北京九强生物技术股份有限公司；应用化学发光免疫分析法检测CRP 水平，试剂盒购于武汉明德生物科技有限公司；应用酶显色法检测Lac，试剂盒购于北京利德曼生化股份有限公司；应用循环酶法检测β-HBA 水平，试剂盒购于四川新健康成生物股份有限公司；采用酶联免疫吸附法检测AMS 水平，试剂盒购于上海信帆生物科技有限公司。

1.2.3 DKA 病情评估［7］

轻度：血糖＞13.9 mmol/L，动脉血pH 值7.25～7.30，血清HCO3-15～18 mmol/L，尿酮阳性，血酮阳性，血浆有效渗透压可变，阴离子间隙＞10，精神状态清醒；中度：血糖＞13.9 mmol/L，动脉血pH 值7.00～＜7.25，血清HCO3-10～＜15 mmol/L，尿酮阳性，血酮阳性，血浆有效渗透压可变，阴离子间隙＞12，精神状态清醒/嗜睡；重度：血糖＞13.9 mmol/L，动脉血pH 值＞7.00，血清HCO3-＞10 mmol/L，尿酮阳性，血酮阳性，血浆有效渗透压可变，阴离子间隙＞12，精神状态木僵/昏迷。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 处理，计量资料以（）表示，多组间比较以单因素方差分析，两两比较以LSD-t 检验，计数资料用n（%）表示，用χ2检验，应用Spearman 分析各指标与病情程度关系，采用多因素Logistic 回归方程分析DKA 相关影响因素，采用受试者工作特征曲线（ROC）及ROC 下面积（AUC）分析各指标诊断DKA 价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组基线资料、各指标比较

组间年龄、性别、体质量指数、病程、饮酒史、吸烟史、合并疾病比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；DKA 组FBG、HbA1c、CRP、CRP/Lac、β-HBA、AMS 高于无DKA 组、对照组（P＜0.05），无DKA 组FBG、HbA1c、CRP、Lac、CRP/Lac、β-HBA 高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 3 组基线资料、各指标比较［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data and indicators of 3 groups［（±s），n（%）］

注：“-”表示无此项资料；与DKA 组比较，aP＜0.05；与无DKA 组比较，bP＜0.05。

资料年龄（岁）性别（男/女）体质量指数（kg/m2）病程（年）饮酒史吸烟史FBG（mmol/L）HbA1c（%）合并疾病高脂血症心脏病高血压感染CRP（mg/L）Lac（mmol/L）CRP/Lac β-HBA（mmol/L）AMS（U/L）DKA 组（n=100）57.16±10.33 48/52 23.46±1.72 7.89±2.34 95（95.00）45（45.00）19.89±5.22 11.26±2.67 18（18.00）3（3.00）6（6.00）19（19.00）18.23±5.11 1.32±0.40 13.81±2.59 0.70±0.20 118.48±35.67无DKA 组（n=260）54.82±11.08 136/124 23.89±1.90 7.56±2.20 255（98.08）132（50.77）12.58±3.60a 8.26±1.54a 41（15.77）9（3.46）20（7.69）39（15.00）10.02±3.15a 1.25±0.39 8.02±1.40a 0.36±0.11a 75.03±24.28a对照组（n=40）55.89±12.27 21/19 24.13±1.88-39（97.50）18（45.00）5.12±0.47ab 5.04±0.41ab----3.22±1.18ab 0.52±0.19ab 6.19±1.24ab 0.18±0.05ab 70.51±20.33a t/F/χ2值1.654 0.564 2.617 1.252 2.567 1.212 232.516 185.766 0.125 0.012 0.108 0.585 298.608 72.101 458.783 305.294 98.491 P 值0.193 0.754 0.074 0.211 0.277 0.545＜0.001＜0.001 0.724 0.913 0.743 0.445＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 不同病情程度患者各指标水平比较

不同病情程度患者CRP、CRP/Lac、β-HBA、AMS 水平比较：重度＞中度＞轻度，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同病情程度患者Lac 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同病情程度患者各指标水平比较（±s）Table 2 Comparison of the levels of various indicators in patients with different disease levels（±s）

注：与重度比较，aP＜0.05；与中度比较，bP＜0.05。

组别轻度中度重度F 值F 值n 43 39 18 CRP（mg/L）11.64±5.41ab 19.18±5.84a 31.91±6.55 78.551＜0.001 Lac（mmol/L）1.35±0.35 1.38±0.40 1.48±0.43 0.729 0.485 CRP/Lac 9.70±2.16ab 13.90±4.09a 21.56±6.82 53.705＜0.001 β-HBA（mmol/L）0.50±0.15ab 0.79±0.22a 0.98±0.30 38.752＜0.001 AMS（U/L）96.48±26.59ab 120.04±37.18a 167.66±41.17 28.148＜0.001

2.3 各指标与病情程度关系

Spearman 相关性显示，CRP（r=0.833，P＜0.001）、CRP/Lac（r=0.839，P＜0.001）、β-HBA（r=0.661，P＜0.001）、AMS（r=0.628，P＜0.001）与病情程度呈正相关；Lac 与病情程度无相关性（r=0.158，P=0.117）。

2.4 多因素分析

以DKA 发生与否为因变量，赋值：0=未发生，1=发生；以CRP、Lac、CRP/Lac、β-HBA、AMS 作为因变量，并依据均值进行分层，DKA 组和无DKA 组CRP、Lac、CRP/Lac、β-HBA、AMS 依次为12.30 mg/L、1.27 mmol/L、9.63、0.45 mmol/L、87.10 U/L，赋值：1=低于均值，1=高于均值；应用多因素Logistic 回归方程分析，结果显示，将FBG、HbA1c 控制后，CRP/Lac、β-HBA、AMS仍与DKA发生相关（P＜0.05）。见表3。

表3 DKA 多因素Logistic 回归方程分析Table 3 Multi-factor Logistic regression equation analysis of DKA

2.5 各指标诊断DKA 价值

根据多因素Logistic 回归方程分析结果，选取CRP/Lac、β-HBA、AMS 对DKA 进行诊断；以DKA组为阳性样本，以无DKA 组为阴性样本，绘制各指标诊断DKA 的ROC 曲线，结果显示，CRP/Lac+β-HBA+AMS 诊断DKA 的AUC 为0.928（P＜0.05）。见表4、图2。

表4 ROC 分析结果Table 4 ROC analysis results

图2 各指标诊断DKA 价值Figure 2 Diagnostic value of DKA by indicators

3 讨论

CRP 可反映机体炎症反应状态，与无DKA 患者相比，发生DKA 患者CRP 水平较高，经胰岛素等治疗后，病情缓解，CRP 水平表现为降低［8-9］。Lac 来源于红细胞、骨骼肌等，是糖酵解无氧代谢产物，可反映机体代谢状态、组织氧供［10］。CRP/Lac 可全面反映机体酸中毒状态下炎症反应程度，本研究显示，DKA 患者CRP/Lac 高于无DKA 患者，将FBG、HbA1c 控制后，CRP/Lac 仍与DKA 发生相关。一方面DKA 患者普遍血糖控制不佳，发病前即处于较高水平，这种长期慢性高血糖刺激可引起炎症反应，导致CRP 升高且CRP/Lac 与DKA 病情程度呈正相关，说明CRP/Lac 越高，提示患者病情越严重，故临床上应加强对CRP/Lac 高水平患者的综合治疗和管理，以促进病情转归。

血酮是诊断DKA 重要参考之一，现阶段临床多采用尿酮体检测，灵敏度高、检测简便，但假阳性率高，特异性差，可增加后续不必要的检查。β-HBA 是酮体的主要成分，采集外周血检测标本获取容易，兼具敏感性和特异性。本研究结果与既往报道［11］一致，证实β-HBA 可用于DKA 的诊断和评估。DKA 时，升糖激素作用增强，胰岛素作用减弱，使脂肪组织分解为游离脂肪酸进入血液，在肝脏氧化分解后，产生包括β-HBA 在内的多种代谢产物，导致β-HBA 升高，引起酮血症、代谢性酸中毒［12］。由于DKA 病情进展较快，条件允许时，推荐应用便捷式血酮仪检测β-HBA，以实现对DKA 的快速诊断，若无血酮检测设备可用时，尿酮检测可作为备用，但应注意尿酮可能存在的假阳性情况，避免低估病情。

AMS 主要存在于人体胰腺之内，生理状态下外周血含量微少，发生急性胰腺炎时AMS 从胰腺细胞中释放出来，血AMS 明显升高［13］。高艳霞等［14］报道，AMS 升高的DKA 患者，常伴有肾功能损害和酸中毒，需要收入ICU 监护病房的可能性增加，病情更严重，本研究观点与之相似，因此临床工作中不能简单地认为，AMS 升高即发生胰腺炎。笔者长期临床经验也发现，存在较大比例DKA 患者在起病24 h 内AMS 高于正常值上限，并持续3～5 d。陈政等［15］研究发现，DKA 患者AMS 升高发生率为28.5%，亦证实AMS 升高在DKA 中广泛发生。可见对以恶心、呕吐、腹痛等为首发症状，伴有AMS升高患者，应仔细鉴别是否为急性胰腺炎，避免误诊误治，使患者错过最佳诊疗时机而导致不良预后。同时AMS 与DKA 病情程度呈正相关，不仅能为DKA 的诊断提供依据，还有助于DKA 患者病情的评估。

综上，DKA 患者CRP/Lac、β-HBA、AMS 升高，并与病情程度有关，有望成为诊断DKA 的外周血标志物，为临床诊治DKA 提供重要参考信息。