输尿管软镜联合负压吸引治疗感染性肾结石的Meta分析

吕建志，王鑫哲，赵战魁，刘欢，祝海洲

（1.济宁医学院临床医学院，山东济宁272013；2.济宁医学院附属医院泌尿外科，山东济宁272029）

结石可发生在人体的多个系统，包括消化系统和泌尿系统等。泌尿系统是结石的高发部位，好发于肾脏，当肾结石发生感染时，易形成感染性肾结石，感染性肾结石所占比例约为15%[1]。磷酸镁铵结石是感染性肾结石的主要类型，通过解脲酶微生物在碱性或氨含量比较高的环境中经过酶解作用而形成，患者除了有肾结石的临床症状外，还常伴有肾脏及周围组织感染的症状，包括：发热、寒战、尿频、尿急等，长时间的感染还可能导致慢性肾盂肾炎，甚至是脓肾和肾功能衰退[2-3]，多见于糖尿病患者、女性（男女比约1∶2）和老年人等。当泌尿系结构出现病理或生理原因改变导致尿液阻滞时，尿液中产生大量的细菌，会促进感染性肾结石在肾脏中的形成，其体积往往较大，多数患者的结石呈鹿角状，临床中较多见的危险因素有：肾盂输尿管狭窄、神经源性膀胱、海绵肾及尿路中异物等[4]。经尿道输尿管软镜激光碎石术治疗感染性肾结石，已经成为一种普遍且安全、有效的方式，但通过激光破碎后，只有大结石可通过网篮取出，较小的结石碎块不能完全通过网篮取出，从而导致术后发热、寒战、石街形成和脓肾等并发症的发生率增高。有研究[5-6]表明，经尿道输尿管软镜激光碎石联合负压吸引可以降低手术后并发症发生率、提高结石清除率。而国内外暂相关Meta分析报道较少。因此，本研究将探讨输尿管软镜联合负压吸引治疗感染性肾结石的有效性和安全性。

1 资料和方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型：随机对照实验或回顾性队列研究；②研究对象：经X 线、B 超和CT 等影像学检查确诊为感染性肾结石，对患者的年龄、性别和种族不作要求；③干预措施：输尿管软镜联合负压吸引（包括负压吸引装置、输尿管软镜负压鞘等）和单纯应用输尿管软镜；④结局指标：纳入的文献至少包含其中一项结局指标：结石清除率、术后发热、感染性肾结石大小和手术时间等。

1.1.2 排除标准 ①综述、病例报道等非对照实验；②只采用了一种治疗方式，未做对比研究；③原始数据提供不完整、无法提取数据的研究。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国知网（CNKI）、维普（VIP）、中国生物医学数据库（CBM）、万方、PubMed、Embase、the Cochrane Central Trial Register of Controlled Trials 等数据库从建库至2020年11月19日的关于输尿管软镜联合负压吸引治疗感染性肾结石的临床研究。根据主题词加自由词的检索策略进行，以“感染性肾结石”“输尿管软镜”“输尿管软镜负压鞘”“负压吸引”等为中文检索词，以“kidney stone”“nephrolithiasis”“flexible ureteroscope vacuum sheath”“suction sheath”“negative pressure suction”等为英文检索词。

1.3 文献筛选和资料提取

依据上述文献纳入和排除标准，由两位研究人员分别对文献进行筛选。首先根据文献题目及摘要，剔除不符合纳入标准的文献，然后通读文献，筛选剩余的文献。当双方存在分歧时，则由第3位研究人员确定，最终整理登记纳入文献。文献提取内容包括：①题目、第一作者以及发表时间；②研究对象的基本特征（样本数、性别、年龄等）；③干预措施的具体应用术式；④偏倚风险评价的关键要素；⑤结局指标和结果数据。

1.4 文献质量评价

采用Cochrane协作网手册提供的偏倚风险评价工具对纳入的随机对照实验进行质量评价，包括：随机方案的产生、分配方案的隐藏、研究对象和研究人员采用盲法、结果评价者采用盲法、结果数据的完整性、选择性报告结果和其他偏倚，分为低风险、高风险和不清楚。 采用纽卡斯尔- 渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对纳入的回顾性队列研究进行风险偏倚评估。

1.5 统计学方法

选用RevMan 5.3 软件对纳入的文献数据进行Meta分析，连续性变量采用均数差（mean difference，MD），分类变量采用比值比（odds ratio，），各效应量均以95%置信区间（95%CI）表示。采用Q检验进行异质性检验，并用I2值估计异质性大小。若P≥0.1，且I2＜50%时，则认为组间异质性较小，采用固定效应模型合并效应量；若P＜0.1，且I2＞50%时，则认为组间异质性较高，采用随机效应模型进行效应量的合并，对异质性来源进行分析。Meta 分析结果中，P＜0.05 表示两组间差异有统计学意义。采用漏斗图进行发表偏倚检验。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检索策略共检索出相关文献378篇，通过剔除重复文献、通读全文，依据纳入和排除标准最终确定7篇文献[2，7-12]。文献筛选流程见图1。纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图Fig.1 Flow diagram of literature selection

表1 纳入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies

2.2 文献质量评价及偏倚风险评估

6 篇随机对照实验的偏倚风险评估采用RevMan 5.3 软件的偏倚风险表来表示。见图2。1 篇回顾性队列研究采用NOS 量表进行风险偏倚评估，最终得分为8分，为高质量研究。

图2 纳入研究的偏倚评估Fig.2 Bias assessment of the included studies

2.3 Meta分析结果

2.3.1 结石清除率比较 纳入的7 篇文献均有结石清除率的报道，术后以影像学检查确诊两种手术术后结石残留情况，异质性分析结果：P=0.990，I2=0%，以固定效应模型分析。结果表明，用上述两种方式治疗，观察组结石清除率比对照组高，差异有统计学意义95%CI：3.70～13.27，P=0.000）。见图3。

图3 结石清除率比较森林图Fig.3 Forest plot of comparison of stone clearance rate

2.3.2 术后发热情况比较 共有5篇文献对术后发热情况进行统计分析，异质性分析结果为：P=0.980，I2=0%，以固定效应模型分析。结果显示，观察组患者术后发热发生率低于对照组，两组比较，差异有统计学意义0.41，P=0.000）。见图4。

图4 术后发热率比较森林图Fig.4 Forest plot of comparison of postoperative fever rate

2.3.3 结石大小比较 共有5篇文献对结石大小进行统计分析，异质性分析结果为：P=0.980，I2=0%，以固定效应模型分析。结果表明，两组患者结石大小比较，差异无统计学意义（MD=-0.07，95%CI：-0.57～0.42，P=0.770）。见图5。

图5 结石大小比较森林图Fig.5 Forest plot of comparison of stone size

2.3.4 手术时间比较 共有5篇文献对手术时间进行统计分析，异质性分析结果为：P=0.000，I2=99%，各研究间异质性明显，采用随机效应模型进行分析。结果表明，观察组手术时间较对照组短，差异有统计学意义（MD=-26.73，95%CI：-27.45～-26.2，P=0.000）。见图6。

图6 手术时间比较森林图Fig.6 Forest plot of comparison of operative time

2.4 发表偏倚

采用漏斗图评价发表偏倚，漏斗图对称。见图7。

图7 漏斗图Fig.7 Funnel plot

3 讨论

本研究纳入7 篇中文文献，分别从结石清除率、术后发热、手术时间和结石大小等方面分析输尿管软镜联合负压吸引治疗感染性肾结石的有效性和安全性。结果表明，采用输尿管软镜联合负压吸引治疗的结石清除率高于普通输尿管软镜，且手术时间短、术后发热率低。但本研究中的手术时间指标异质性较高，将单项研究逐个删除后再进行Meta 分析时发现异质性并没有消除，笔者考虑异质性的原因为：即使是相同的手术方式，由不同的医疗团队实施，手术时间也会产生差异，这与术者以及医疗团队对手术的熟练程度和患者的实际情况有关。

目前，肾结石的首选治疗方法是体外冲击波碎石，但其具有碎石效果不确切、损伤肾实质、术后易形成肾血肿等弊端[13-15]。上尿路结石主要通过外科手段进行治疗，包括输尿管切开取石术（创伤大，较少使用）、输尿管硬镜激光碎石术、经皮肾镜以及输尿管软镜激光碎石术等。输尿管软镜激光碎石术是经自然腔道碎石、取石，已经成为治疗上尿路结石的首要方法，有微创、术后恢复迅速、适应证范围较广等特点[16-17]。感染性肾结石是由细菌感染而产生，具有生长速度较快、呈鹿角样生长、早期可出现梗阻性肾积水、复发率高等特点[18]，若未及时发现或没有得到有效规范的治疗，可能会逐渐发展为慢性肾盂肾炎，严重时可能出现肾衰竭，危及患者生命安全。输尿管软镜与经皮肾镜激光碎石术在治疗＜3 cm 的肾结石中，术后结石清除率相似，但前者术后并发症少、手术风险低[19-20]。近年来，输尿管软镜已成为上尿路结石最主要的治疗方式，由于肾盂、肾盏是相对封闭的，在碎石过程中灌注压力的增加以及温度的升高，可导致感染性肾结石中包裹的细菌释放入血造成感染，如不能及时控制，则有发展成尿源性脓毒血症的风险[21]。因此，减少腔内手术治疗感染性肾结石的术后并发症，一直都是泌尿外科医师关注的难点。输尿管软镜联合负压吸引装置能实时监测肾盂内压力，随时调整灌注压以及负压大小，可提高碎石率和取石率，且肾盂内压力降低可减少细菌入血的可能性，从而降低患者术后发热、寒战、脓肾等并发症的发生率，为感染性肾结石以及复杂性上尿路结石提供了一种治疗思路。

综上所述，输尿管软镜联合负压吸引治疗感染性肾结石，结石清除率高、安全性好，可减少术后发热等并发症的发生。但本Meta 分析仍存在一定的局限性：①纳入的7 篇文献包括1 篇回顾性研究，只有3篇文献提及具体的随机方法；②有些文献的结局指标较少，仅有术后结石清除率，缺乏对术后并发症的观察；③样本量相对较少，且全部为中文文献。有待在今后的研究中，针对感染性肾结石的不同治疗术式进行多中心、高质量、大样本的随机对照研究，为临床提供更有力的证据。