简易离体猪胃模型在内镜黏膜下剥离术培训中的应用效果

胡礼川，杜平，李杰，张秉强

（重庆医科大学附属第一医院消化内科，重庆400016）

内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）已逐渐广泛应用于消化道早癌的治疗中，但其术中出血和穿孔等并发症发生率较高，普及略有困难。因此，医师需要通过一种离体猪胃模型反复训练，才能更好地掌握该技术。目前，市面上销售的离体猪胃模型多来自于日本，不易购买到，且价格昂贵。为此，笔者结合自己的培训经验，设计了一种简易离体猪胃模型，并通过举办8 期ESD 培训班，前瞻性研究其应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 学员组成

本院2018年12月－2020年10月共举办8 期猪胃ESD 手把手教学培训班，参加学员共72 例，其中公立医院46 例，私立医院26 例。所有学员之前未接受过ESD相关培训，也未开展ESD工作。

1.2 离体猪胃及固定方法

离体猪胃为当天新鲜购买未经冷冻的猪胃，重量0.6～0.9 kg，共12个。将其洗净后，用民用缝衣针线或医用外科缝合针线将猪胃缝合完整，仅保留食管入口，再将猪胃固定于厚度为2 cm 的珍珠棉泡沫板上（长60 cm，宽40 cm），每个猪胃需要固定5个点，即食管、胃底、胃体上、胃体下和十二指肠。猪胃与泡沫板之间预先放置手术电刀所需的电极板，胃镜通过食管入口后，用外科止血钳将食管入口处进行夹闭，以防止漏气。将上述装置平放于手术平台上，尽量防止其移动。

猪胃模型准备时应注意：①清洗猪胃时，切口不宜过大，要完整保留胃壁；②封闭切口时，可用外科8 字缝合法，以防漏气；③固定时，应仔细辩认食管和十二指肠，食管壁的厚度较十二指肠壁厚；④食管处缝线结扎不宜过紧，以免影响胃镜进出；⑤最后用外科止血钳夹闭食管入口，防止漏气。见图1～3。

图1 固定好的猪胃模型Fig.1 Fixed porcine stomach model

图2 猪胃缝制Fig.2 The porcine stomach sewing

图3 缝制完成的猪胃模型Fig.3 Sewn model of porcine stomach

1.3 设备及相关耗材

胃镜主机为国产上海澳华AQ 200，胃镜包括检查胃镜和治疗胃镜。电刀为重庆金山科技（集团）有限公司生产。ESD用的注射针和Dual刀为奥林巴斯公司生产。

1.4 ESD手术流程

参照传统ESD 操作流程进行，基本采用口袋法，带教老师完整示教1 例手术后，再由学员独立操作，带教老师在旁边指导。

1.5 简易离体猪胃模型应用效果评估

通过观察手术操作时间、完整切除率、完成率、成功率和后期能否独立开展ESD工作等来判断该模型的应用效果。

2 结果

从洗净猪胃到离体猪胃模型制作完成约30 min，熟练操作后，制作一个离体猪胃模型约20 min。所有学员培训当天在带教老师的指导下独立完成了1 例ESD 操作，多采用口袋法，完成时间为30～50 min，平均（38.6±5.3）min，完整切除率为95%，完成率为98%，成功率为98%，穿孔率为60%，整个过程中医生和助手均不需要对模型进行按压或校正，胃腔始终能保持扩张状态。部分学员熟练操作后，甚至可以在没有助手辅助的情况下独立完成整个ESD。有3名医生通过培训后，能独立进行ESD工作。学员实际操作见图4。ESD手术具体过程见图5。

图4 学员操作现场Fig.4 Trainee operating scene

图5 ESD操作过程Fig.5 The operation procedure of ESD

3 讨论

ESD技术最早开始于日本，1999年GOTODA等[1]首先报道了ESD技术。近年来，国内越来越多的医院已成功开展ESD，但多为大型三甲医院，基层医院开展不多，仍有广大医生需要掌握该技术。有研究[2]认为，在良好的培训下，小的诊所也可以开展ESD 手术。如何将ESD技术进行推广和普及，需要良好的培训体系。目前，主要培训方式有理论教学、离体猪胃模型、活体猪胃、临床病例操作和现场手术指导等多个环节。在德国，ESD培训需要长达1年的时间，包括动物实验24 例和师带徒30 例[3]。因此，离体模型训练必不可少，它可以让初学者了解ESD 手术过程，熟悉胃壁解剖层次，特别是黏膜下层和固有肌层，了解穿孔的表现，为下一步活体动物实验和临床病例操作奠定基础。

成熟的离体猪胃模型多来自于日本，需要购买一种特殊的装置，价格昂贵，国内还不易购买到，无法推广应用，且该模型体积比真正的猪胃小很多，胃镜在模型体内反转困难，ESD 操作易受限。刘冰熔等[4]对该模型进行了改良，使用红色液体灌注血管，可以良好地模拟术中出血效果，但制作相对复杂，耗时较长，且需新鲜制备。

陈倩倩等[5]对离体猪胃模型应用于内镜手术培训的效果进行了评估，认为利用离体猪胃模型培训是可行的。周应生等[6]研制的离体猪胃黏膜下隆起病变模型，在ESD中的应用也取得了良好效果。陈敏等[7]的研究中，学员采用离体ESD模型培训效果较好，表明ESD 培训对学员基本功的培养起到了重要作用。因此，建立离体猪胃模型是一项重要的工作。

本研究通过在8期培训班中制备简易离体猪胃模型，为广大学员提供了一种可以自学自做的模型和训练方式，取得了良好的效果。通过培训，学员返回自己医院后，可以独立制作该模型并进行反复的ESD练习，有3名医生通过培训后，能独立进行临床ESD工作。学员普遍反映此模型易于掌握，且效果良好，对熟练掌握ESD操作帮助较大。

该简易模型常遇到的问题及对策：①漏气：漏气在食管入口处最常见，在胃镜通过食管入口处时，需用止血钳将食管入口处黏膜夹闭，可能仍会有少许漏气，将止血钳再缠绕一下胃镜镜身后，漏气会明显好转，也可同时加大送气量来克服漏气现象，如仍无效，用缝线缝合缩紧食管口，漏气会明显减少；②电极接触不良：反复用生理盐水湿润电极与猪胃接触区域，操作时间过长时，需更换新的电极片；③电切无力：反复用生理盐水湿润猪胃，增加导电性；向上调整切割电流强度，如平时使用50 W，可以调整为70 W，但不宜过高，以防机器过热；④猪胃内黏液过多：清洗猪胃时最好使用冷水，尽量将黏液洗尽，不要用热水清洗，以免促进黏膜分泌及影响黏膜血供；⑤穿孔：用缝线缝合穿孔，必要时更换新的部位进行ESD操作。

综上所述，该简易离体猪胃模型设计简单，易学易用，不需购买特殊材料，制作时间短，固定方式可靠，不易漏气，视野清晰，手术操作流畅，可以良好地模拟临床ESD操作，值得推广应用。