腹腔镜手术治疗脐尿管囊肿合并感染的临床疗效分析（附11例报告）*

刘刚，周骏，施浩强，杨诚，宋正尧，杨发武，梁朝朝，郝宗耀

（1.安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽合肥230032；2.安徽省濉溪县医院泌尿外科，安徽淮北235000）

30 岁以下脐尿管囊肿患者发病多以脐部表现为主，30 岁以上患者病灶多近膀胱部。病灶较小时患者一般无临床症状，感染是脐尿管囊肿最常见的并发症，常会形成脓肿。对于脐尿管囊肿合并感染的患者来说，关于其诊断依据、治疗方法、手术方式和时机选择、术后效果等报道较少，且尚未达成共识。本研究回顾性分析2016年3月－2019年3月本院收治的11例采取腹腔镜手术治疗脐尿管囊肿合并感染患者的临床资料，效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

11 例患者中，男7 例，女4 例，年龄4～55 岁，平均28 岁。其中，4 例因单纯脐周疼痛就诊，1 例因脐部包块伴疼痛1年就诊，1 例因腹部疼痛伴尿频尿痛就诊，5 例脐部疼痛伴渗液或流脓就诊。所有患者术前行彩超和CT 等影像学检查，囊肿平均直径为36.4 mm，囊肿均位于膀胱与脐之间。彩超表现为囊性暗区、边界清晰、混合低回声包块；CT提示脐下前腹壁正中类圆形低密度影，部分病例增强后囊壁强化，病灶周边可见炎性反应所致的絮片状或条索状密度增高影（附图）。根据临床病史特点和影像学检查结果，所有患者均确诊为脐尿管囊肿伴感染，术前均给予头孢美唑+奥硝唑抗感染3～7 d，1 例术前合并尿频尿痛的患者行中段尿细菌培养及药敏检查，结果为阴性。由于脐部卫生条件差，细菌来源途径复杂，术前均未留取脐部渗液标本。见附表。

附图 典型病例影像学资料Attached fig.Imaging data of typical case

1.2 手术方法

所有患者行气管插管全身麻醉，取头低足高仰卧位，臀下垫一软垫，留置导尿管。用气腹针在脐与剑突连线中点建立气腹，置入10 mm套管，将腹腔镜镜头进入腹腔，检查穿刺点方向无活动性出血及肠管损伤后，于直视下在腹直肌外侧缘平脐的左右两侧分别置入5和12 mm套管。寻找脐正中韧带，定位脐部对应腹膜，在腹腔内切开腹膜并分离出脐尿管及周围组织，向上分离至腹壁侧脐内口予以离断。沿脐尿管周围脂肪组织与前腹壁腹横筋膜之间无血管平面，使用超声刀钝、锐结合依次向下腹壁分离，切除脐尿管、周围脂肪组织及其表面腹膜，显露腹直肌后鞘直至盆底，完整切除脐尿管及其周围脂肪组织至盆底、膀胱前壁。用电凝钩沿两侧脐血管处打开耻骨后间隙，超声刀凝闭双侧脐血管后予以离断，沿膀胱前壁脂肪与盆壁之间无血管层面逐步松解、游离骨耻后间隙，用导尿管注水使膀胱充盈，确定囊肿与膀胱的间隙，完全游离脐尿管及肿块后，用Hem-o-lock 夹夹闭脐尿管远端，完整切除脐尿管、脐尿管肿物、脐正中韧带和部分膀胱顶壁。将标本置入防渗漏标本袋后取出，留置一根引流管，最后关闭各切口。

2 结果

11 例患者均成功完成手术，无中转开放手术。手术时间90～200 min，平均136 min；平均留置导尿6 d；平均住院天数为12 d；8例术中留取标本行细菌培养及药敏检查的患者中，2例细菌培养结果显示为金黄色葡萄球菌，6例为阴性。所有患者术后病理报告均符合脐尿管囊肿。患者切口均愈合良好，术后无复发、切口感染和切口疝等严重并发症；术后随访1～5年，术后无复发、切口感染和切口疝等严重并发症。

3 讨论

脐尿管疾病是一种罕见的脐尿管异常，通常认为成人脐尿管异常的发生率为1/5 000，婴儿脐尿管异常的发生率低于1/150 000。近年来，该病发病率呈上升趋势，有报道[1]指出，15 岁以下儿童发病率为1.6%，成人为0.063%。感染是其最常见的并发症，在感染控制后应尽早手术切除。脐尿管在胚胎早期连接膀胱和尿囊，膀胱顶部与脐管相连通，随着胚胎发育，膀胱逐渐下降，脐与膀胱顶之间形成一条细管，即脐尿管，随着膀胱逐渐下降，脐尿管的管腔闭塞并形成一条纤维束，即脐正中韧带。脐尿管位于腹膜外锥形腔隙的中央，基底部位于膀胱前壁顶部，尖端直至脐部，长约3～10 cm，直径约8～10 mm，闭锁的动脉贯穿其中。脐尿管闭锁不完全，可导致其发生病变，包括：脐尿管未闭、脐尿管窦道、脐尿管囊肿和脐尿管憩室等。如果脐尿管完全不退化，使膀胱顶部与脐相通，会导致新生儿脐尿管瘘。如果两端退化但中段有管腔残存，会形成脐尿管囊肿。如果只有一端退化，则会形成脐窦或膀胱顶部憩室，但该类型极为少见。脐尿管疾病通常因新生儿出生后脐部流液而被发现，多数以急腹症为首要症状，也有少数患者表现为结石、肠梗阻、肠瘘、坏死性筋膜炎，累及膀胱壁时可出现尿频、尿急、尿痛和血尿等症状。该病易与腹部或其他盆腔疾病相混淆，主要依据脐尿管畸形的胚胎发育、解剖和影像学特征来鉴别。

脐尿管囊肿多见于男性，伴有感染时可表现为腹痛、腹部包块、脐部渗液、发热、尿频和尿急等膀胱刺激征，是脐尿管畸形中最常见的类型。主要依据临床病史特点和影像学检查（B超、CT、MRI、排泄性膀胱尿路造影和膀胱造影[2]）来确诊。B 超具有应用广泛、价格便宜和诊断速度快等特点，可确定脐尿管畸形的病变范围及性质，是目前诊断该疾病最准确的方法，准确率高达91.3%[3]，通过结合超声造影可提高鉴别诊断水平[4]。严重感染或B 超显示不清时，可通过MRI 对囊性变进行更准确的组织特征描述。与MRI 相比，CT 有助于明确脐尿管囊肿的解剖情况和范围，同时可评估疾病的程度和潜在的并发症[5]，对于增强后强化不均匀者，则提示有感染或恶变的可能。患者在合并感染的情况下可表现为脐部流脓、泌尿系感染及下腹部痛，如未及时明确诊断及治疗，可能发生败血症、瘘管形成、窦道形成或向膀胱及腹腔破溃等，导致腹膜炎及肠穿孔。诊断性腹腔镜可在影像学诊断不明确的情况下证实脐尿管残留畸形，对于单纯脐尿管囊肿术前未合并感染者，行相应的外科手术前可不予以抗生素治疗[6]。脐尿管囊肿推荐的手术方法是完全切除，切除不完全可导致复发及残余物向恶性转化[7]。有学者[8]认为，术前予以引流及抗生素治疗，可明显减少术后并发症发生，但充分引流+抗生素+手术的方案会延长住院时间，增加治疗费用和患者痛苦。目前，脐尿管囊肿合并感染的首选方案是术前抗生素治疗加手术完全切除[9]。因头孢菌素类药物在血液和尿液中浓度高，仍是泌尿外科预防感染的首要选择[10]。术前积极控制感染，可避免手术继发尿源性脓毒血症，但抗菌药物的使用需根据患者临床表现和尿培养结果及时进行更换[11]。有研究[12]报道，出生后1年内的轻症婴幼儿或无症状者，可选择保守治疗，对于无法自愈的脐尿管囊肿，应积极行外科手术治疗，以避免发生感染或脐尿管腺癌。腹腔镜入路治疗脐尿管疾病，具有创伤小、视野清晰、术中损伤小、术后疼痛轻、患者可早期下床活动的优势，而开放入路恢复时间长、瘢痕大、患者疼痛更明显，术后发生肠梗阻、切口感染和腹膜缺失的概率增加，还可能导致腹壁薄弱或缺损，出现切口疝。抗生素+腹腔镜微创手术治疗效果更为显著，并发症和住院时间均明显减少，在治疗脐尿管囊肿合并感染的成人及患儿中越来越受欢迎[13]。

综上所述，脐尿管囊肿合并感染具有特殊的解剖结构、病理类型、临床症状和影像学表现，腹腔镜手术治疗该病微创、安全、简单、有效，但由于病例数较少，远期疗效仍需要进一步随访验证。