骨科创伤感染病原菌分布与耐药性分析

叶峰山，陈文青，陈焕文

（厦门大学附属第一医院检验科，福建 厦门 361022）

骨科创伤多为开放性骨折，常伴有骨折部位皮肤及皮下软组织损伤和破坏，极易发生各种病原菌侵袭感染，且有研究发现[1-2]，清创术前敏感菌感染后常出现耐药性增高现象，因此加强骨科创伤感染病原菌筛查尤为重要。本文对骨科创伤感染分离出病原菌及药敏性进行回顾性分析，为临床骨科创伤感染治疗的合理用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年1 月至2019 年12 月厦门大学附属第一医院骨科创伤感染患者296 例，男性163 例，女性133 例，年龄3～75 岁，平均42 岁。剔除同一患者重复送检标本及重复菌株后共分离培养出的病原微生物296 株。

1.2 仪器与试剂

按照无菌操作规程收集骨科创伤患者的临床感染标本送检验科微生物室，根据《全国临床检验操作规程》中的相关要求进行菌株分离和培养，菌株鉴定采用法国生物梅里埃公司VITEK-2Compact 型全自动微生物仪进行鉴定。药物敏感试验采用美国临床实验室标准协会（CLSI）推荐的K-B 纸片法进行并判定结果。

1.3 质控菌株

选择大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923及铜绿假单胞菌ATCC27853作为质控菌株。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0 统计学软件对数据进行分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布

从送检的全部614 份临床标本中共分离出296 株病原菌，阳性率为48.2%，检出的病原菌中革兰阴性菌166 株，占56.1%，其中铜绿假单胞菌和大肠埃希菌最多，分别为74 株和46 株，另外分离出肺炎克雷伯菌26 株、鲍氏不动杆菌14 株、阴沟肠杆菌4 株和其他革兰阴性菌2 株。革兰阳性菌127 株，占42.9%，其中金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌最多，分别为70 株和52 株，另外其他革兰阳性菌5 株、真菌3 株。296 株病原菌的分布情况见表1。

表1 骨科创伤患者感染病原菌分布及构成比

2.2 耐药率

骨科创伤患者感染常见革兰阴性菌及革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率见表2、表3。

表2 主要革兰阴性杆菌耐药率[n（%）]

表3 主要革兰阳性球菌耐药率[n（%）]

3 讨论

骨科创伤常伴随开放性骨折、软组织损伤等情况，是创伤感染率成倍增加的重要因素。随着广谱抗生素的广泛使用，骨科创伤感染的病原菌种类及对抗菌药物的敏感性也在不断变化，给创伤感染的防治带来巨大挑战。有研究[3-4]报道骨科创伤伤口术后感染的发生率为12.8%，是医院感染的重要因素。

3.1 病原菌分布

本研究骨科创伤患者的感染率为48.2%，与王娜[2]等的报道相近。分离病原菌296 株，其中革兰阴性菌占56.1%；革兰阳性球菌占42.9%，菌群分布与文献[5-7]报道不同，可能的原因是：①不同地区流行的病原菌种类不同；②与本地区临床常用抗菌药物不同有关。菌群分布的差异应予以充分重视，治疗中应加强细菌培养和药敏试验。本研究发现，铜绿假单胞菌（25.0%）和金黄色葡萄球菌（23.6%）是我院骨科创伤感染最主要的病原菌，其分离率远高于其他病原菌，且耐药现象比较严重。

3.2 耐药分析

本研究中铜绿假单胞菌耐药率较高的分别是替卡西林（95.2%）、哌拉西林（94.6%）及替卡西林/克拉维酸（64.9%），对庆大霉素和阿米卡星敏感。铜绿假单胞菌为医院感染的常见菌，且对常用抗菌药物呈天然耐药，多重耐药及泛耐药的铜绿假单胞菌已经是全球共同面临的问题。本研究还发现19 株铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药，这可能是由于碳青酶烯类药物在临床上的广泛及过度使用，从而引起耐药菌株的出现。大肠埃希菌耐药率较高的是头孢噻吩（76.1%）和四环素（80.4%），其余的抗菌药物的耐药率均低于70%。肺炎克雷伯菌的耐药性明显高于大肠埃希菌，耐药率大于70%的分别是青霉素类、大多数头孢菌素类、喹诺酮类、四环素、氨曲南，其耐药机制可能与菌株产生多种水解酶、靶位的改变及细菌膜通透性改变等有较大关系。与文献[8]相比，我院的铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药率都相对比较高，这可能与病原菌在不同地区的流行株或者不同地区的医疗机构常用抗菌药物不同有关。因此在治疗由铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌所引起的创伤感染时，临床医生应根据药敏结果合理选择抗菌药物。

此外，本研究中金黄色葡萄球菌耐药率最高的是青霉素，占98.6%，其次是克林霉素和红霉素，对大部分常用抗菌药物的耐药率都超过60%，说明该病原菌耐药已经非常严重，这与临床长期不合理应用抗生素有关；尚未发现对万古霉素耐药菌株，说明万古霉素在临床中不可替代，但应高度重视，避免不合理应用。研究显示青霉素、红霉素和苯唑西林已经不适合葡萄球菌的常规治疗，在药敏结果出来之前可优先选择耐药率相对较低的四环素类和喹诺酮类抗菌药物治疗，待药敏结果出来后再作适应调整。孙梦瑗等[9]的研究提示某些分子分型的金黄色葡萄球菌可能更容易携带毒力因子，分子分型与毒力因子携带情况密切相关，从而发挥致病作用，这为金黄色葡萄球菌感染的防治提供了一些新的策略，提示某些抗菌药物可在经验性抗金黄色葡萄球菌中优先选择。凝固酶阴性葡萄球菌耐药率较高的分别是青霉素（80.8%）和苯唑西林（73.1%），红霉素和喹诺酮类药物耐药率也超过50%，也应引起重视。

综上所述，我院骨科创伤患者感染的病原菌已呈现出多种菌株感染，且呈广泛和多重耐药的特点，应该严格规范合理用药，以延缓和控制耐药菌的产生，有效避免和防治骨科创伤感染。此外，总结骨科创伤感染的各种危险因素以及感染病原菌分布特点对制定有针对性的干预措施尤为重要。