阿替普酶在老年急性缺血性脑卒中溶栓治疗中的疗效及安全性分析

崔元良，杨金兰

（南阳市唐河县人民医院，河南 南阳 473400）

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AST）作为老年常见的急性脑血管疾病，具有高致残率及高死亡率的特点，临床早期给予其有效治疗极为重要。研究表明[1]，对于发病时间在4.5 h 内的患者，阿替普酶静脉溶栓治疗可作为首选方案，迅速恢复血流灌注，改善患者预后。但考虑高龄是溶栓出血的危险因素，对于老年AST 患者是否应接受溶栓治疗治疗尚存在争议。本研究探讨阿替普酶对老年AST 患者的治疗效果及安全性，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽选2019 年1 月—2020 年12 月该院收治的接受阿替普酶溶栓治疗的老年AST 患者为观察组（n=35），抽选同期该院收治的拒绝溶栓治疗，接受阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗的老年AST 患者为对照组（n=36）。观察组男患17 例，女患18 例：年龄71～85 岁，平均年龄（76.6±4.3）岁；发病至溶栓时间2.5～4.5 h，平均（3.2±0.7）h；合并糖尿病者6 例，高血压者8 例；部分前循环梗死20 例，后循环梗死15 例。对照组男患20 例，女患16 例：年龄70～83 岁，平均年龄（76.1±3.9）岁；发病至溶栓时间2.7～4.5 h，平均（3.5±0.6）h；合并糖尿病者7 例，高血压者7 例；部分前循环梗死18 例，后循环梗死18 例。两组性别、年龄、发病至溶栓时间等基础资料无差异（P＞0.05），符合研究要求。

入组标准：①发病时间确定，且≤4.5 h 者；②NIHSS 评分＞4 分，且＜25 分者；③患者确诊为缺血性脑卒中，且明确的神经功能缺损体征＞24 h；④降压治疗后，收缩压≤180 mmHg，舒张压≤100 mmHg；⑤认知功能正常，可独立完成NIHSS 评分者；⑥患者或家属对研究目的知情，并签署知情同意书。

排除标准：①目前存在活动性出血；②CT 低密度影大于1/3 大脑半球，提示多脑叶梗死患者[2]；③患者近3 个月有头部创伤或卒中史；④患者近一周有不宜压迫部位的动脉穿刺史；⑤血压、血糖异常，且无法得到有效控制者；⑥近期规律服用抗凝药物史；⑦具有急性出血倾向，血小板计数＜100×109/L 患者；⑧CT 示颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形者；⑨临床资料不完整者。

1.2 具体方法

入院后，两组AST 患者均卧床休息，血压≥200/110 mmHg 者给予降压治疗，血糖≥11.1 mmol/L或≤2.7 mmol/L 者给予血糖干预，CT 示脑水肿者给予适当降压治疗。

对照组患者给予阿司匹林（批准文号：国药准字H13024268）口服，100～300 mg/次，1 次/d。对不能耐受阿司匹林或存在阿司匹林抵抗的患者，可给予氯吡格雷（批准文号：国药准字 J20180029）口服，75 mg/次，1 次/d。观察组患者接受注射用阿替普酶（批准文号：S20160054）静脉溶栓方案进行治疗，用药剂量为0.9 mg/kg（最高用药剂量90 mg），于1 min 内持续静脉推入总剂量的10%，余下剂量在60 min 内用微量注射泵静脉泵入。

1.3 指标和判定标准

①统计两组AST患者治疗前、治疗后24 h、7 d、14 d、3 个月的NIHSS 评分，总分42 分，评分越高提示神经功能受损越严重。②治疗后3 个月使用改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）评价两组AST 患者预后情况，总分为6 分，其中0～2 分提示预后良好，＞2 分提示预后不良。③统计两组AST 患者用药期间不良反应发生情况，主要为颅内出血和其他部位出血（牙龈出血、呼吸道出血、胃肠道出血、皮下瘀斑、泌尿生殖器出血）。

1.4 统计学方法

统计学软件为SPSS 20.0，NIHSS 评分为正态分布的计量资料，表达方式为（±s），使用LST-t检验计算检验值，预后情况、不良反应为计数资料，表达方式为频数和百分率，使用皮尔逊卡方计算检验值，P＜0.05 代表差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前、治疗后24 h、7 d、1 个月、3 个月的NIHSS 评分比较

治疗后两组24 h、7 d、14 d 及3 个月NIHSS 评分均低治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组NIHSS 评分情况统计[（±s），分]

表1 两组NIHSS 评分情况统计[（±s），分]

分组 治疗前 治疗后24 h 治疗后7 d 治疗后14 d 治疗后3 个月观察组 15.20±2.34 10.24±3.23 7.45±3.45 5.87±2.34 2.34±1.10对照组 15.67±2.79 13.34±2.78 11.73±2.98 9.73±2.19 6.24±2.59 t 0.768 4.338 5.599 7.179 8.216 p 0.445 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者预后情况统计

观察组预后良好者30 例（88.57%），多于对照组的25 例（69.44%），差异有统计学意义（χ2=3.896，P=0.048）

2.3 两组患者不良反应情况统计

两组患者均未发生颅内出血，且出血事件均得到控制，未影响患者预后。观察组牙龈出血3 例、胃肠道出血1 例、呼吸道出血1 例、皮下瘀斑2 例，共7 例。对照组牙龈出血2 例、呼吸道出血1 例、泌尿道出血1例，共4 例。观察组不良反应总发生率为20.00%，高于对照组的11.11%，但差异无统计学意义（χ2=1.071，P=0.301）

3 讨论

3.1 阿替普酶在AST 溶栓治疗中的作用机制

据统计，AST 占全部脑血管病的80%，每年因其死亡人数可高达440 万，严重威胁人们的生命安全[3]。AST 的病因主要是血液供应障碍，其病灶由中心坏死区和周围的缺血半暗带组成。不同于发生死亡的坏死区脑细胞，缺血半暗带脑细胞因侧支循环的存在可在一定时间内仍保留活性[4]。作为纤维蛋白溶解药，阿替普酶可及时恢复缺血半暗带血流，逆转该区损坏，恢复脑细胞活性和生理功能。半暗带区神经细胞的存活时间既是阿替普酶进行静脉溶栓治疗的时间窗，也是其在AST治疗中发挥作用的理论基础[5]。

3.2 阿替普酶在AST 溶栓治疗中的安全性

自从1996 年美国食品药品管理局（FDA）批准阿替普酶用于AST 溶栓以来，多个国家均在AST 治疗指南中将其列为推荐药物，其有效性和安全性得到大量文献和临床试验的验证[6]。该研究中观察组接受溶栓治疗后神经功能明显改善，治疗后30 天，其NIHSS 评分为（3.34±1.10）分，低于对照组，且观察组预后良好占比85.71%，高于对照组69.44%，提示阿替普酶对老年AST 患者神经功能改善作用确切，有助于预后的良性发展。

3.3 阿替普酶在AST 溶栓治疗中的限制与对策

研究表明[7]，虽然阿替普酶溶栓治疗是早期治疗AST 最有效的方案，但是我国应用阿替普酶进行溶栓治疗的老年AST 患者却不足1.6%，此比例远低于西方发达国家。究其原因，有溶栓时间窗不足和出血风险两个主要原因：①国内指南规定，对于发病时间超过4.5 h 的患者，不宜采用阿替普酶进行静脉溶栓治疗[8]。较之基层医院，溶栓时间窗对三甲医院的限制更多。②即使在溶栓时间窗内，接受溶栓的AST 患者预后不良与出血转化的风险都会随着时间延长而增加。研究表明[9]，溶栓后颅内出血的发生率为4.7%～11.4%，其相关的危险因素包括糖尿病病史及高血糖、基线NIHSS评分过高、开始溶栓时间较迟、既往有阿司匹林服药史、充血性心力衰竭史等。本次研究中观察组患者未发生颅内出血，其他部位出血均得到有效控制，未影响患者的治疗与预后，也提示阿替普酶用于老年AST 患者溶栓治疗安全性良好。

综上所述，阿替普酶在老年AST 患者治疗中疗效确切，可明显改善患者的神经功能缺损情况，且安全性良好。但鉴于其具有出血并发症的风险，使用中应对患者神经功能进行密切检查，以确保溶栓的安全性。