与临床可能性相适应的D-二聚体水平对急性肺血栓栓塞的诊断价值

刘佳明，郑锐

（中国医科大学附属盛京医院呼吸与危重症医学科，沈阳 110022）

目前，肺血栓栓塞最常用的确诊方法是肺动脉血管造影术（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA），该方法具有很高的阳性预测值及阴性预测值［1］。但CTPA也具有一定的弊端，包括辐射暴露，造影剂不良反应，费用高，患者在医院滞留时间延长［2-3］，以及某些地区CTPA过度应用［4-7］。为避免不必要的胸部影像学检查，目前临床医生主要通过肺血栓栓塞临床可能性评估与D-二聚体相结合的方法排除肺血栓栓塞［5］。既往常用的标准诊断方法为WELLS评分为低危组（0～4分）且D-二聚体＜500 ng/mL的患者可除外肺血栓栓塞，其余患者则需进一步完善CTPA检查［8-9］。标准诊断方法对于肺血栓栓塞的诊断灵敏度很高，有文献［10］报道可达100%，但其特异度较低［4］。近年来，国外相关研究［11-12］推荐应用与临床可能性相适应的D-二聚体水平进行急性肺血栓栓塞的诊断和排除诊断，包括YEARS研究中的“YEARS法”及D-二聚体分层法预测肺血栓栓塞研究（pulmonary embolism graduated D-dimer study，PEGeD study）中的“PEGeD法”。目前国内尚无关于YEARS法、PEGeD法与标准诊断方法的对比研究，应用YEARS法及PEGeD法排除肺血栓栓塞是否适合国内人群尚无大样本临床研究。因此，本研究拟以CTPA为确诊肺血栓栓塞的金标准，评价标准诊断方法、YEARs法及PEGeD法对肺血栓栓塞的诊断价值，以期寻找更优的评估方法，降低肺血栓栓塞的误诊率、漏诊率，同时减少CTPA的过度应用。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2019年10月至2020年10月中国医科大学附属盛京医院急诊、门诊及各住院病房中怀疑肺血栓栓塞且符合纳入标准的病例，共454例。其中，男274例，女180例，平均年龄（58.91±15.91）岁。通过CTPA确诊肺血栓栓塞患者130例。收集所有患者的病史、临床表现、D-二聚体及CTPA检查结果。

纳入标准：临床表现为突发胸痛、胸闷、气短、咯血和晕厥等，并于本院行CTPA 检查；行血浆D-二聚体水平检测；资料完整能实施标准诊断方法、YEARS法及PEGeD法评估。排除标准：CTPA检查不能明确诊断为肺血栓栓塞的患者；既往确诊肺血栓栓塞并规律治疗的复查患者；病史记录不详且缺乏重要临床资料者。

1.2 诊断标准

1.2.1 肺血栓栓塞：参考2018年中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》［13］。本研究以CTPA结果作为诊断肺血栓栓塞的金标准，将入组患者分为肺栓塞组和非肺栓塞组。影像学表现为肺动脉内造影剂的充盈缺损，作为诊断或排除亚段及亚段以上肺动脉栓塞最准确和有效的方法。

1.2.2 标准诊断方法：采用WELLS评分量表对入组患者进行评分，0～4分为低危组，4.5～6分为中危组，≥6.5分为高危组。WELLS评分为低危组且D-二聚体＜500 ng/mL的患者可除外肺血栓栓塞，其余患者需进行CTPA检查。

1.2.3 PEGeD法：根据WELLS评分量表对患者进行评分，0～4分为低危组，4.5～6分为中危组，≥6.5分为高危组。WELLS评分为低危组且D-二聚体＜1 000 ng/mL，或中危组且D-二聚体＜500 ng/mL，可除外肺血栓栓塞。其余患者需进行CTPA检查。

1.2.4 YEARS法：根据2017 YEARS 法量表进行评估，包括3条标准，即临床表现提示深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），咯血，肺血栓栓塞是最可能的诊断。如果血浆D-二聚体水平＜500 ng/mL或不符合上述各条标准且血浆D-二聚体水平＜1 000 ng/mL的患者可排除肺血栓栓塞，不建议行CTPA检查。其余患者需行CTPA检查。

1.3 肺血栓栓塞的评估

由一名医生统计纳入患者的病史、临床表现和实验室检查。由另一名医生分别根据标准诊断方法、YEARS法及PEGeD法对已统计的疑似肺血栓栓塞患者进行评估。根据上述3种方法的评估结果，分别筛选出推荐进行CTPA检查的患者及排除肺血栓栓塞的患者。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行分析。以CTPA结果为诊断肺血栓栓塞的金标准，计算3种诊断方法的灵敏度、特异度。计数资料组间比较采用χ2检验。计量资料以表示，采用t检验进行比较。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入454例疑似肺血栓栓塞患者，经CPTA检查确诊肺血栓栓塞130例，CTPA结果阴性324例。2组患者在性别、年龄、心率、D-二聚体等方面比较，差异无统计学意义。2组患者WELLS评分及YEARS评分比较差异有统计学意义（P＜ 0.001）。见表1。

2.2 标准诊断方法对肺血栓栓塞的诊断价值及其与CTPA的一致性分析

WELLS评分≤4分且D-二聚体＜500 ng/mL的患者（除外肺血栓栓塞）共128例，其中经CTPA确诊肺血栓栓塞患者6例。WELLS评分≥4.5或D-二聚体＞500 ng/mL的患者（建议进行CTPA检查）共326例，其中经CTPA确诊肺血栓栓塞患者124例。标准诊断方法对肺血栓栓塞诊断的灵敏度为95.38%，特异度为37.65%，与CTPA的Kappa值为0.228，一致性较差。

2.3 YEARS法对肺血栓栓塞的诊断价值及其与CTPA的一致性分析

经YEARS法评估推荐进行CTPA检查的患者共262例，其中经CTPA确诊肺血栓栓塞的患者共107例。YEARS法排除肺血栓栓塞患者192例，其中经CTPA确诊肺血栓栓塞患者共23例。YEARS法诊断肺血栓栓塞的灵敏度为82.76%，特异度为52.16%，与CTPA的Kappa值为0.248，一致性较差。

2.4 PEGeD法对肺血栓栓塞的诊断价值及其与CTPA的一致性分析

经PEGeD法评估推荐进行CTPA检查的患者共233例，其中经CTPA确诊肺血栓栓塞患者118例。PEGeD法排除肺血栓栓塞患者221例，其中经CTPA确诊肺血栓栓塞患者12例。PEGeD法诊断肺血栓栓塞的灵敏度为90.76%，特异度为64.50%，与CTPA的Kappa值为0.447，一致性强度为中度。

2.5 受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线分析

标准诊断方法、YEARS法、PEGeD法的ROC曲线下面积分别为0.665（95%CI：0.620～0.709），0.672（95%CI：0.627～0.715），0.776（95%CI：0.735～0.814）。PEGeD法与标准诊断方法、YEARS法比较，差异有统计学意义（Z＞2.58，P＜ 0.001）。标准诊断方法与YEARS法比较差异无统计学意义（Z＜1.96，P＞0.05）。说明标准诊断方法、YEARS法、PEGeD法均可作为急性肺血栓栓塞的筛查手段，其中PEGeD法对肺血栓栓塞的整体诊断价值优于其他2种方法。见图1。

图1 PEGeD法、YEARS法及标准诊断方法诊断肺血栓栓塞的ROC曲线Fig.1 ROC curves of the PEGeD algorithm，standard algorithm，and YEARS algorithm in diagnosis of pulmonary embolism

2.6 应用不同诊断策略进行CTPA检查的数量

与标准诊断方法及YEARS法比较，PEGeD法可以明显减少CTPA的检查数量，且减少的主要为低危组和中危组患者。与标准诊断方法比较，YEARS法进行CTPA的数量亦明显减少，但减少了更多高危组患者。见表2。

表2 应用不同诊断策略进行CTPA的检查数量Tab.2 The number of the CTPA tests performed of different diagnostic strategies

3 讨论

急性肺血栓栓塞是全球第三大常见的心血管病死因，仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病和卒中，其年发病率为（39～115）/10万［14］。既往文献［15］表明，约有60%的肺血栓栓塞患者在死亡时不能明确诊断。随着CTPA的普及，近年来肺血栓栓塞的诊断率明显提高，但同时也存在CTPA过度应用的问题［4-7］。为减少不必要的CTPA检查，临床上常用的方法是对疑似肺血栓栓塞的患者进行临床可能性评分及D-二聚体检测。WELLS评分是目前临床上应用最为广泛的肺血栓栓塞可能性评分方法［16-19］。目前临床上常用的排除肺血栓栓塞的标准诊断方法为WELLS评分为低危且D-二聚体＜500 ng/mL，可排除肺血栓栓塞，无需进行CTPA检查［8-10，20］。本研究显示，标准诊断方法诊断肺血栓栓塞的灵敏度（95.28%）较高，但特异度（37.65%）较低。因此，通过标准诊断方法并不能有效排除肺血栓栓塞，减少疑似肺血栓栓塞患者的CTPA检查数量。近年来，国外研究［11-12］推荐应用与临床可能性相适应的D-二聚体水平进行肺血栓栓塞的诊断与排除诊断，常用的包括YEARS研究中的“YEARS法”及PEGeD研究中的“PEGeD法”。

YEARS法是2017年制定的疑似肺血栓栓塞简易评估方法，评估内容包括DVT的症状、咯血、肺血栓栓塞是最可能的诊断，同时结合D-二聚体水平［11］。在2019年欧洲心脏病学会《急性肺血栓栓塞诊断与管理指南》［1］中引入了YEARS方案进行肺血栓栓塞的诊断与排除诊断。既往研究［11］显示，YEARS法可以减少48%不必要的CTPA检查，而标准的诊断策略仅可减少34%。本研究显示，与标准诊断方法（灵敏度95.28%，特异度37.65%）比较，YEARS方法的灵敏度（82.76%）较低，但特异度（52.16%）较高，2种诊断方案总体诊断价值无统计学差异（P＞0.05）。

PEGeD法是基于WELLS评分的临床可能性评估与D-二聚体水平相结合的诊断方法，对D-二聚体＜1 000 ng/mL的低危组患者或D-二聚体＜500 ng/mL的中危组患者，可以排除肺血栓栓塞［12，21-23］。本研究结果显示，与标准诊断方法（灵敏度95.28%，特异度37.65%）比较，PEGeD法诊断肺血栓栓塞的灵敏度（90.78%）略低，而特异性（64.50%）明显升高，与CTPA的Kappa值为0.447，一致性明显高于标准诊断方法（Kappa=0.228，P＜ 0.001）。研究［12］显示，与标准诊断方法比较，PEGeD方案提高了通过D-二聚体排除肺血栓栓塞的百分比，由此未进行胸部影像学检查的比例从48.1%上升至65.7%，使胸部影像学检查相对下降了33.9%，与本研究结果一致。

本研究结果显示，与YEARS法（灵敏度82.76%，特异度52.16%）比较，PEGeD法的灵敏度（90.78%）和特异度（64.50%）均明显升高，一致性检验强度明显高于YEARS法（P＜ 0.001）。与标准方法比较，PEGeD法及YEARS法均可提高诊断肺血栓栓塞的特异度，由此排除了更多疑似肺血栓栓塞的患者。既往研究［11-12，23-24］也认为，YEARS方案及PEGeD方案均可减少不必要的胸部影像学检查数量。但YEARS法诊断肺血栓栓塞的灵敏度较低，从而可能造成更多患者漏诊［12，25］。这可能因YEARS法排除了更多临床可能性评估为高危组的患者，而这部分人群肺血栓栓塞的可能性较高。通过ROC曲线计算AUC结果显示，PEGeD法对疑似肺血栓栓塞患者诊断的临床预测价值总体优于YEARS法及标准诊断方法。

综上所述，建议对疑似肺血栓栓塞的患者由有经验的临床医生进行PEGeD法评估，更有利于排除低度可能性的患者，对于这部分患者不必急于行CTPA检查，可动态观察D-二聚体水平及WELLS评分变化情况，由此可减少CTPA检查的过度应用。