分期综合康复疗法对老年类风湿关节炎患者心理应激及生活质量的影响

南鹤 李爽 (吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130000)

老年类风湿关节炎(RA)中以≥60岁起病的患者居多，具有起病急，病情进展快，对疼痛及药物副作用的耐受性差，并发症多，容易反复发作〔1〕。当RA患者出现关节畸形、软骨及骨质破坏等情况，会导致关节功能障碍，继而出现心理障碍，继而导致机体内儿茶酚胺及糖皮质激素分泌增加，心理应激反应过度〔2〕。同时，糖皮质激素增加会降低淋巴细胞及嗜酸性粒细胞数目，下调机体防御功能，对老年RA患者的预后及生活质量产生严重影响〔3〕。风湿免疫科常规康复治疗是以生理、心理、饮食、用药、功能康复训练为主的康复措施〔4〕。但老年RA患者在急性期及慢性期的关节肿胀程度、疼痛程度存在差异，不适宜应用相似的康复治疗手段。研究认为，在RA的诊疗方面需要分期论治〔5〕。本文拟分析老年RA患者采用分期综合康复疗法对心理应激及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取吉林大学中日联谊医院2018年6月至2019年12月收治的84例老年RA患者，采用随机数字表法分为对照组及观察组各42例。对照组男12例，女30例；年龄60～79岁，平均(74.21±8.50)岁；病程3个月至10年，平均(4.56±1.23)年；文化程度：小学25例，初中17例；处于急性活动期15例，慢性迁延期16例，稳定期11例。观察组男13例，女29例；年龄60～79岁，平均(75.37±8.48)岁；病程3个月至10年，平均(4.62±1.37)年；处于急性活动期14例，慢性迁延期18例，稳定期10例；文化程度：小学26例，初中16例。两组性别、年龄、病程无统计学意义(P>0.05)，存在可比性。

本研究经医院医学伦理委员会审议并批准。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)符合《中国类风湿关节炎诊疗指南》的RA诊断标准〔6〕；(3)对本研究知情同意并签定知情同意书。排除标准：(1)合并其他骨关节炎者；(2)伴有严重肝、肾、心、肺或肿瘤者；(3)存在认知功能障碍或语言表达障碍者。

1.2方法

1.2.1对照组 采用风湿免疫科常规康复疗法，即为患者营造舒适、整洁的休养环境，舒缓患者的心理焦虑、抑郁症状，鼓励患者积极乐观看待疾病，饮食护理依据患者的中医辨证分型推荐中医药膳及食疗方剂，饮食中多摄入维生素、蛋白质等易于消化食物，讲解疾病用药及各种医嘱用药的注意事项，避免患者自行停药。采用温水浸泡、关节冷敷、热敷、运动锻炼进行功能康复训练等常规康复治疗。

1.2.2观察组 采用分期综合康复疗法，在常规康复治疗基础上实施。

1.2.2.1分期标准 采用病变活动分期标准，分为活动期(急性活动期、亚急性活动期)、慢性迁延期、稳定期3个分期。采集患者晨僵、疼痛、关节肿胀、功能障碍、血沉、X线分级、白细胞计数情况进行分期，当患者病程≤12个月，存在小关节肿胀，疼痛及功能障碍严重，伴低热或高热，血沉>50 mm/h，晨僵时间2 h，X线分级在Ⅰ～Ⅱ级属于活动期患者；当患者病程>12个月，疼痛、肿胀程度一般，晨僵<2 h，生活能自理者，X线分级在Ⅲ～Ⅳ级为慢性迁延期；患者关节症状不明显，疾病处于静止阶段，存在关节畸形并存在不同程度的功能障碍。

1.2.2.2构建分期综合康复团队 由中医师1名、康复治疗师2名、心理治疗师1名、护士长1名、5名护理人员共同组成。每个分期分为手足康复、运动康复、心理康复3个方面。

1.2.2.2.1急性活动期 (1)手足部康复：取10 cm×10 cm的双层棉布袋盛装自制中药后缝紧，冷水浸泡30 min煮沸后慢火熬制20 min，将药液倒入熏洗盆中进行手足部熏蒸，持续10 min后水温降至43℃后，药液浸没腕关节，5 min后结束熏洗过程，晨起泡手、睡前泡足。自制中药组方：寒湿痹阻症用制川乌10 g、干姜5 g、桂枝10 g；湿热痹阻症选大黄、黄芩、黄柏、苍术各10 g；肝肾阴虚症选人参、茯苓、甘草、熟地黄、杜仲、牛膝、桑寄生。瘀血痹阻症选薏苡仁15g、鸡血藤30 g。(2)分期运动康复：手部熏洗结束后，进行手部关节运动，屈曲顺序为远端关节、近端关节、掌指关节，伸展顺序为掌指关节、近端关节、远端关节。夜间足部关节运动于夜间熏洗足部后进行，方式与手部关节运动相似。在手部关节运动后进行静力收缩训练、四肢关节活动训练方式进行康复治疗，静力收缩训练是在病变关节处佩戴休息支架，在关节活动范围内做主动肌肉收缩运动，如肘关节病变严重患者进行上臂肱三头肌收缩运动，每次5～10 min，2次/d，膝关节进行股四头肌静力收缩运动。然后在患者疼痛缓解且肢体无负重时进行四肢关节活动训练，对于疼痛不明显的关节进行主、被动训练，运动顺序为由小关节至大关节，如指关节的屈伸运动及肩关节旋转、内收、外展运动等，每次持续时间5～10 min，早晚各1次。(3)分期心理康复：部分患者属于新发RA患者，处于对疾病分否认期，由于患者得病时间短，心理方面仍无法适应肢体功能异常状态，存在焦虑、情绪低落症状，护理人员应以真诚、细致的态度与患者及家属沟通，细化护理方案，对患者所展现的反感、愤怒等情绪表示理解，并适当开导劝慰。为患者提供舒适的诊疗环境，如病房保持干燥、温暖(温度20～24℃，湿度为50%)。而对于患病1个月以上的患者多处于悲观期，生活自理能力下降，在一定程度上需要家属照顾，容易产生抑郁情绪。应在病房内播放舒缓音乐，积极转移患者对疾病的注意力，缓解悲观情绪，对治疗容易产生怀疑，引起疗程依从性差，除安抚情感、分散注意力外，需指导患者睡前按摩足底涌泉穴，稳定肾气。引导患者的注意力转移至感兴趣事件上，缓解焦虑情绪，鼓励患者参与适当的兴趣活动，建议家属为患者准确开胃的小食品，调护脾胃。

1.2.2.2.2慢性迁延期 (1)手足部康复：取伸筋草30 g、老桑枝15 g、桂枝20 g、鸡血藤 15 kg、赤芍15 g、威灵仙15 g、川芎15 g、独活15 g，经院内中药煎药室熬制成200 ml药液分袋包装，以上药剂共熬制14袋，患者每日取200 ml药液加入2 000 ml温热水，调至44℃熏洗液，将双手足置于熏洗液中，1次/d，连续应用14 d为1个疗程，间隔7 d，症状缓解后停用，未缓解者进行下1个疗程，最长2个疗程；(2)分期运动康复：每日手足部护理后，患者疼痛减轻，但呈现典型的类风湿手或足症状，需要进行关节活动度训练、步行运动训练。关节活动度训练：帮助患者制定适合自身情况的运动部位，如头颈部(低头、抬头、正反方向旋转)、甩臂运动(前后甩动双臂，向前时手处于伸展状态、向后时手处于握拳状态)、手指运动(双手握拳伸展、五指并拢、五指外展、双手扣压)、上肢运动(上举、外展、爬墙运动)、下肢运动(床上行自动车运动、床沿伸腿运动)，每个动作间隔60 s左右，3次/d；步行运动训练：无活动障碍者，每日进行步行训练，每日步行500～2 000步，运动量可适当增加，对于存在活动障碍患者可增加扶手或辅助活动器具，每日步行10～20步。(3)分期心理康复：慢性迁延期RA患者多处于抑郁期，患者病情趋于稳定，病程较长，但仍存在不同程度的关节病变，甚至疾病症状反复，患者情绪低落、伴发恐惧、焦虑、抑郁等多种不良情绪。对于处于慢性迁延期患者可采用集体心理治疗方式进行护理干预，寻找处于恢复期的已经康复患者作为同伴支持的榜样患者，采用同伴支持疗法，每月举办老年RA患者可以参与的同伴互助团体活动1次，由榜样患者进行现身讲解，相互交流自护经验，同伴支持疗法结束后学习并进行关节功能锻炼操，1次/w。手部运动：依次对双手、手腕、掌指关节、指间关节进行功能锻炼，分为搓、摩、握、压、旋转5个形式，每个形式反复10次，以不增加疼痛为宜。维持手部关节功能，避免关节挛缩及肌肉萎缩；颈部运动：颈部前屈时，下颌抵近胸骨柄上缘，向后伸、左右屈曲，尽力做到最大限度。主要锻炼颈椎活动度，维护颈部肌肉力量；颈肩运动：颈肩部做环转运动，颈部尽力前伸前屈。锻炼颈部、肩胛部、胸部肌群，增加肩关节的活动度及胸廓的扩张度；背阔运动：双腿分开，上肢做划船运动，重心随着动作左右运动。锻炼上臂、腰、腿部肌群，提升全身协调性；屈伸运动：弯腰时双手尽量接触地面，还原，双手支撑臀部身体尽量后仰。增加颈椎活动度，增强腰背部肌群力量；膝踝运动：左右腿依次向内、向后横踢。锻炼膝、髋关节、臀部、腿部肌肉，提升身体平衡性；旋髋运动：脚尖绷紧，左右脚依次向前做画弧线运动。膝部髋部运动，锻炼腿部肌群，增强肌力。

1.2.2.2.3稳定期 (1)手足部康复：采用花椒15 g、艾叶20 g、红花20 g放入纱布包内，放入锅内加水煮沸后转文火煮10 min，取汁，加冷水使温度达至40～50℃温水，泡手足30 min；合并低血压糖尿病者仅用花椒、红花，存在高血压者避免应用红花。(2)分期运动康复：患者活动能力基本恢复，但日常生活能力有待提升，因此需要进行日常生活训练，如自行完成洗漱、梳头、进食等，如马桶加高、水龙头改为提压式等，减少患者下蹲动作，减少关节承受力。并每天采用关节功能锻炼操进行锻炼，1次/d进行运动康复。(3)分期心理疗护：患者基本已经接受自身患病的现状，无明显情绪波动，对回归社会存在一定期许。因此，医护人员应定期对患者的心理状况进行评估，进一步巩固。督导患者定期复诊，避免疾病转为活动期。并增强患者康复信心，鼓励患者继续用药治疗。

1.3观察指标 (1)心理应激水平：采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)对患者护理前后平静状态下焦虑、抑郁程度进行评价，由患者对1 w内的焦虑、抑郁情况进行自评，将自评分数转换为标准分进行比较，评分越高表示焦虑、抑郁程度越重。生活质量：观察患者康复治疗前及后3个月的生活质量量表(QOL)评分变化情况，QOL涉及心理、生理、健康自我认识及社会4个亚量表。每个问题评分标准1～5分，得分越高表示生活质量越差〔7〕。(2)临床效果：采用28处关节疾病活动度评分(DSA28)对患者治疗前后疾病活动度进行评价，评分越高，疾病活动性越高。当DAS28评分<2.6分为疾病缓解、DAS28>3.2分处于疾病活动、DAS28>5.1分疾病高度活动。将治疗前与治疗后DAS28评分相减确定△DAS28>1.2为治疗反应良好；0.6～1.2为治疗尚可；<0.6为治疗无反应〔8〕，采集治疗反应良好率加以比较。

1.4统计学方法 应用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验及非参数秩和检验。

2 结 果

2.1两组心理应激反应变化情况 对照组与观察组SDS、SAS评分差异无统计学意义(t=0.024、0.076，P=0.981、0.940)；康复治疗后差异有统计学意义(t=11.001、5.555，P=0.000)，见表1。

表1 两组SDS、SAS评分比较分)

与对照组比较：1)P<0.01

2.2两组生活质量水平变化 康复治疗前两组QOL各维度评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组差异显著(均P<0.01)。见表2。

2.3两组晨僵时间及DSA28评分比较 治疗前两组晨僵时间差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后差异显著(P<0.01)。见表3。

3 讨 论

老年RA的临床表现较为复杂，通常分为2类，即60岁以上开始发病的RA患者、60岁前发病的RA患者步入老年，成为老年RA患者〔9〕。随着我国老龄化社会程度增加，60岁以上的RA患者发病率逐年升高，占RA患者的10%～33%〔10〕。老年起病的RA患者多以肩、膝关节发病为首发表现，且疾病进展更为迅速，具有更高的疾病活动度〔11〕。老年RA的治疗以降低患者疾病活动度为原则，通常联合多种抗风湿药物，但老年患者耐受性差，容易产生中途停药，导致治疗失败或复发，生活质量下降〔12〕。

中医上将RA归类为“痹症”范畴，认为其病因属于正气不足、经络闭阻、气血阻滞、外感等原因〔13〕。依据患者的疾病活动度可分为急性活动期、亚急性活动期、慢性迁延期、稳定期。急性活动期及亚急性活动期的患者均以关节肿胀、疼痛、无法下床活动为主，慢性迁延期主要以关节脱位、畸形、变形、残疾等为主，稳定期患者多以日常生活能力下降为主，因此，对于不同分期患者应采用不同的护理措施。虽然，中医辨证能够区分不同患者的辨证分型，为患者提供合适的食疗方剂或药膳，配合抗风湿治疗效果甚佳。但风湿免疫科常规护理，难以依据不同RA分期患者的手足关节特点、心理特点、运动功能的特点构建针对性护理方案。

本研究结果证实，分期综合康复疗法能够有效降低患者焦虑、抑郁情况，减轻心理应激反应程度。研究证实，手足部熏蒸能够有效缓解手部不适〔14〕，配合针对不同时期的患者心理特点，实施分期心理康复治疗，促进患者对疾病的认知功能提升，有效缓解患者的焦虑、抑郁情绪有效缓解。同时，将运动康复与手部熏蒸相结合，两相促进，即增强患者的肢体功能，又降低肢体疼痛。研究认为，疼痛缓解能够降低患者的不良情绪，而中老年患者的运动状态受不良情绪影响。因而，采用分期综合康复疗法的患者不良情绪减少，患者的运动自我效能增强。

本研究同时发现，观察组康复治疗后生活质量提升更为明显。基于急性活动期的手足部熏洗结合分期运动康复，促进生理功能改善〔15〕，分期心理康复治疗促进心理及社会功能改善，继而健康自我认识提升，有效改善患者生活质量水平。本研究通过对急性活动期患者的手部熏蒸方有效降低患者的晨僵时间，这一结果与夏云详等在髋部骨折患者降低术后并发症的原理相似〔16〕。结合DSA28评分变化情况发现，采用分期综合康复疗法能够有效促进临床疗效改善。因此，老年RA患者应用分期综合康复疗法，能够减轻患者心理应激反应水平，缩短晨僵时间，减轻关节肿胀程度，患者关节疼痛，降低疾病活动度，继而提高生活质量。