失能老人护理不良事件特点及PDCA循环管理的应用效果

钟周 黄艳红 朱赣英 何杰 蒋华英 戴成秀 (长沙市第九医院老年科，湖南 长沙 410007)

PDCA循环是一种程序化、标准化、科学的基本管理方式，它通过计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)4个阶段使工作质量在不断循环中得到提高〔1〕。护理不良事件是由于护理不当引起与患者安全相关、非正常的护理意外事件〔2,3〕,可能增加患者痛苦，延长治疗时间，甚至引起医疗纠纷〔4,5〕。据报道部分临床科室应用PDCA循环可有效降低护理不良事件的发生〔6～8〕，失能老人更易发生跌倒、噎食、压力性溃疡等一系列护理不良事件〔9,10〕，尤其在“长期医护服务模式”下护理不良事件多发、医疗纠纷隐患较大，使中国老龄产业的发展面临很大挑战，长沙市第九医院施行 PDCA 循环管理模式后失能老人护理不良事件的发生情况明显改善。

1 资料与方法

1.1一般资料 2015年1月至2017年12月通过医院不良事件系统上报的失能老人护理不良事件共465例，男212例(45.59%)，女253例(54.41%),年龄65～97〔平均(80.27±8.76)〕岁。实施 PDCA 循环管理模式后2018年1～12月发生的不良事件共102例,男48例(47.06%)，女54例(52.94%)，年龄66～93〔平均(79.20±5.84)〕岁，一般资料比较无差异(P>0.05)。失能老人根据Barthel指数(BI)评定量表〔11〕分3个等级：①>60分为轻度失能；②41～60分为中度失能；③≤40分为重度失能。根据中国医院协会将不良事件分为4级：警告(严重后果)事件(Ⅰ级)、不良后果事件(Ⅱ级)、未造成后果事件(Ⅲ级)和隐患事件(Ⅳ级)。

1.2研究方法 通过回顾性分析的方法，实施PDCA 循环前对医院上报的465例护理不良事件的分类、原因、分级进行统计分析，了解失能老人护理不良事件发生的特点，针对性实行 PDCA 循环管理模式应用于护理中，具体如下。

1.2.1计划阶段(P) 查找失能老人发生护理不良事件的原因，利用头脑风暴法和鱼骨头法分析不良事件有以下原因：①环境因素：地面潮湿易滑，照明不充分，厕所窄，床头铃坏等。②材料因素：鞋子不防滑，裤子过长，床栏被损坏，气垫床太高，扶手维修不及时等。③食物因素：干硬食物(如馒头、麻花)，圆形食物(如花生、葡萄等)，块状食物(如切成块状的红薯、萝卜)，糯性食物(如粽子、汤圆、糍粑)、未切细的蔬菜(如白菜叶、菠菜叶等)、滑溜食物(如果冻)。③人员因素：低年资护士、新进护工防跌倒意识薄弱，护士、护工工作量大，护士、护工未及时宣教或检查患者皮肤，未及时翻身，出汗多未及时处理，未及时清理大小便等。④方法因素：如宣教不到位，未及时巡视，护工的培训不到位，保护性约束方法不正确，搬运病人方法不正确，轮椅使用方法不正确，防跌倒制度不完善等。卧床病人未摇高床头，喂食太快太多，护工移动患者时不规范，未抬高患者脚跟，未及时使用气垫床等。新进护工因缺乏防噎食的知识盲目喂食易导致患者噎食。⑤躯体疾病因素：跌倒、噎食者有脑梗死、脑出血等导致行走不稳、吞咽反射迟钝，心力衰竭的患者急性期不能翻身，老年痴呆晚期患者大小便失禁，低蛋白血症严重水肿等。⑥沟通不良如家属因缺乏防噎食、跌伤知识盲目喂食、私自洗澡易导致噎食、跌倒。⑦精神疾病因素：行为异常，家属拒绝保护性约束。⑧风险评估不足：老年人皮肤弹性差，长期卧床，营养不良，消瘦等高风险评估不足。⑨管理不当：经验总结不充分，改进措施落实不到位。

1.2.2实施阶段(D) ①潮湿地面及时垫防滑垫；每天检查床栏、病床、床头铃、气垫床等，确保病房设施设备完好；建立翻身卡，记录好患者翻身的次数和体位，确保翻身到位。②易滑倒地区铺防滑垫，穿防滑鞋，及时维修病房设施。③加强对护士、护工防跌倒、噎食、压力性溃疡知识的培训，做到勤翻身、勤更换、勤抹洗、勤整理。④高危跌倒、噎食、压力性溃疡患者在护士站作标识并于床头交接班，晚夜班加强晚夜间的巡视，护工外出或休息空档期间安排机动护工巡视。高危噎食患者开具饮食类别，如软食、半流质或流质饮食，必要时予留置鼻饲管。指导家属不要送易噎食食物，并掌握正确的喂食方法，有反复摔倒史者要求家属安排专人陪伴，根据病情使用波动式气垫床、翻身床、翻身垫防压力性溃疡。⑤针对躯体疾病及时予以有效治疗，营养不良者加强营养。⑥入院时及住院期间加强对家属防噎食、跌伤等宣教。⑦行为紊乱患者，签署知情同意术后及时给予保护性约束。⑧对高风险病人评估实行门诊就诊、入院谈话、住院期间3次评估并告知家属风险。⑨完善制度流程并严格执行。

1.2.3检查阶段(C) 护理质量检查组定时检查跌倒、噎食、压力性溃疡等防范措施的落实情况。如检查防滑垫落实情况，床栏、扶手、床头铃是否完好；护士长及质控护士每天检查病房开餐情况，检查饮食与病情是否相符，防噎食相关指导是否及时，食物是否安全，护工或患者家属喂食方法是否正确等；检查压力性溃疡高危者评估情况，翻身次数，护理人员皮肤交接班情况，气垫床使用情况，健康宣教落实情况等；输液处皮肤是否肿胀等，并将检查情况及时反馈给护士长，病情变化者及时反馈给医师。

1.2.4改进阶段(A) 对检查中发现的问题及时讨论分析，针对性提出处理建议和整改措施，在护士、护工的护理质量安全讲座中进行讲解，在下个阶段、下个循环的护理中进行改进。改进后医护人员的防不良事件意识均有提高，患者及其家属的防范意识增强，跌倒、噎食/窒息、压力性溃疡等不良事件发生率明显下降。

1.3观察指标 PDCA 循环实施后(2018年1～12月)与2015年1月至2017年12月未实施PDCA前不良事件发生情况(发生率、分类、原因、分级)进行比较。

1.4统计学处理 采用SPSS20.0软件进行χ2检验。

2 结 果

2.1实施 PDCA循环前后护理不良事件发生情况 PDCA实施前后4年不良事件共567例，实施前3年不良事件465例发生率达16.75%，实施后102例发生率为10.08%，较前显著下降(χ2=25.93,P=0.000)。

2.2老年人失能分级与护理不良事件分布情况 轻度失能老人不良事件发生23例(7.52%)，中度失能老人不良事件发生220例(20.15%)，重度失能老人不良事件发生324例(13.57%)，中度与轻、重度比较不良事件发生率均显著上升(χ2中/轻=26.551，P=0.000；χ2中/重=23.977，P=0.000)，重度与轻度比较不良事件发生率显著上升(χ2重/轻=8.962，P=0.003)。

2.3护理不良事件分类情况 不良事件分类排在前5位的是跌倒、压力性溃疡、噎食/窒息、拔胃管、药物外渗，占比依次为53.80%、13.58%、10.58%、8.28%、6.88%；实施 PDCA循环前、后不良事件类别间比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 护理不良事件分类情况及PDCA循环实施前后比较〔n(%)〕

2.4护理不良事件发生的主要原因及PDCA循环实施前后对比 不良事件发生原因前4位分别是护工人员、方法因素、评估不足、躯体疾病共占比71.25%，护工原因最常见占29.10%。实施 PDCA循环后方法因素、评估不足原因占比较前均明显下降(P<0.05)，躯体疾病原因占比较前明显升高(P<0.05)。见表2。

表2 护理不良事件发生的主要原因及PDCA循环实施前后比较〔n(%)〕

2.5护理不良事件分级情况及PDCA循环实施前后比较 不事件后果级别(Ⅰ级) 73例占比12.87%，不良后果事件(Ⅱ级) 201例占35.45%，未造成后果事件(Ⅲ级) 231例占40.74%，隐患事件(Ⅳ级) 62例占10.94%。实施 PDCA循环后Ⅱ、Ⅲ级不良事件占比较前均明显下降(P<0.05)，Ⅳ级不良事件占比较前显著升高(P<0.01)。见表3。

表3 护理不良事件分级情况及PDCA循环实施前后比较〔n(%)〕

3 讨 论

中国人口老龄化形势十分严峻，目前60岁以上老年人约2.2亿〔12〕，在快速老龄化进程中面临着巨大的养老服务体系构建压力和挑战。“十三五”期间将投入2 908亿元确定每千名老人约40张养老床位目标，而目前床位缺口高于200万张〔13〕。十二五期间完成了预定的养老床位建设目标，但床位空置率约50%〔14〕。叶奕〔15〕分析医疗护理服务供求矛盾是根本原因，也是掣肘入住率提升的最重要原因；因为年龄结构日益老化的趋势下失能老人数量也迅速增多，截至2015年已达4 000万，占老年人口19.5%〔16〕。失能是指因年老、疾病等原因导致各种机体功能出现障碍从而影响生活自理能力，失能包括身体及心智方面〔17〕。研究表明失能老人多伴有老年痴呆、心脑血管疾病和高血压、慢性阻塞性肺疾病等多种慢性疾病，需长期依靠药物治疗且面临着失能和情感缺失双重障碍，对长期医护服务需求强烈〔18〕。

长期医护服务指为失能老人提供一系列长期、持续和综合性服务，包括医疗康复、生活照护精神慰藉服务〔19〕。目前社区与居家养老服务因医疗护理水平得不到信任导致利用率和需求率普遍较低，而医疗机构因优质医疗护理资源紧张等问题导致一床难求〔20〕。目前老年人长期医护服务模式研究仅局限于伦理学、经济学、管理学等领域，而基于长期照护服务的护理不良事件问题研究还是空白，使得养老产业快速发展过程中面对如何减少不良事件与妥善处置医疗纠纷等诸多现实问题无解决之道，导致养老床位供需结构失衡与“一床难求与床位闲置”问题并存。因失能老年人是一个异质很强的群体对长期医护服务需求是不一样的，住院期间不良事件多发、医疗纠纷隐患存在。了解失能老人住院期间护理不良事件特点，完善相应管理制度、基础设施、护理人才培养等措施来充分利用空置床位，为完善符合失能老人需求的长期医护服务制度提供重要参考意见。

本研究结果显示中度与轻、重度比较不良事件发生率均显著上升，可能与中度失能有自我诉求但又不能完全配合相关治疗康复护理措施有关，导致不良事件发生率最高；重度与轻度比较不良事件发生率显著上升，因重度失能者躯体疾病多、长期卧床、营养差、病情重、治疗频等导致压力性溃疡、噎食/窒息、拔胃管、药物外渗等不良事件多发，而轻度失能者更配合医护服务的相关制度措施，故不良事件相对较少。跌倒是失能老人的最大隐患事件，最易导致医疗纠纷，需多层次沟通与防范措施。不良事件发生原因中护工原因最常见，因工作量大、年龄偏高、文化水平低、接受培训的效果不能达到预期，这也是失能老人将面临的严峻照护形势。不良事件可造成非预期的死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失，跌伤为主要原因，提示需积极改进管理方法及时发现与预防不良事件发生。

本研究结果与持续改进方法有关，如加强宣教、及时巡视、行为紊乱者必要时保护性约束方、建立翻身卡等，对高风险评估实行门诊就诊、入院谈话、住院期间3次评估并告知家属风险；躯体疾病原因占比明显升高，与失能老人躯体疾病多，且病情进展迅速，需长期治疗易出现药物外渗、拔鼻饲管等事件等原因有关，需进一步完善失能老人疾病诊疗特点。本研究结果说明护理工作质量在不断循环中得到明显提高，使得轻度损伤与未造成后果事件占比明显下降，通过PDCA循环积极改善方法与措施后，能及时发现隐患降低了不良事件的发生。