支气管肺泡灌洗联合无创通气治疗老年吸入性肺炎合并呼吸衰竭的疗效及其对炎性因子的影响

李永强 吴玉婷 张德明 曹淑芬 黄冬薇 王雪妮 (南部战区总医院，广东 广州 510010)

吸入性肺炎常见于脑梗死、帕金森病、阿尔茨海默病等心血管及神经系统疾病的老年患者，其常合并吞咽困难和意识障碍，易将口、鼻、咽部分泌物及胃、食道反流物误吸入呼吸道而引起肺部炎症〔1,2〕。由于吸入性肺炎发病隐匿且病情进展迅速，甚至可能引发呼吸衰竭，严重影响临床治疗及患者预后〔3〕。近年来，支气管肺泡灌洗术被广泛应用于临床治疗，其可有效清除支气管内分泌物，改善患者呼吸功能〔4〕。本研究探讨支气管肺泡灌洗联合无创通气治疗老年吸入性肺炎合并呼吸衰竭的临床疗效及其对炎性因子的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2018年12月南部战区总医院收治的老年吸入性肺炎合并呼吸衰竭患者69例，均符合吸入性肺炎及呼吸衰竭临床相关诊断标准〔5，6〕，排除合并血液疾病者、精神病史者及恶性肿瘤者。随机将其分为观察组(35例)和对照组(34例)，其中观察组男14例，女21例；年龄61～88岁，平均(67.49±5.24)岁；对照组男11例，女23例；年龄63～87岁，平均(68.91±6.38)岁；两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理学委员会审批，患者及家属均知情同意。

1.2诊断标准

1.2.1吸入性肺炎〔7〕①进食、进水有呛咳史，餐后有反流史；②痰量增多，痰内混有食物残渣；③痰培养有致病菌生长；④肺X线片显示肺浸润性阴影，肺部出现新湿性啰音；⑤发热；⑥中性粒细胞或白细胞总数明显升高。

1.2.2呼吸衰竭〔8〕在静息状态下，动脉血氧分压(PaO2)不超过60 mmHg，伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)超过50 mmHg。

1.3方法 对照组给予常规抗感染、止咳、解痉平喘及祛痰等治疗。观察组在对照组的基础上给予支气管肺泡灌洗联合无创通气治疗，于患侧肺段应用电子支气管镜(生产厂家：富士集团公司，型号：EB-530H)行支气管肺泡灌洗治疗，灌洗液使用剂量为10～15 ml，注入体内持续15～30 s后吸出，吸出量应高于使用剂量的70%，灌洗液使用总量维持在100～150 ml,持续时间不应超过15 min，每两天灌洗1次，3次为1个疗程；应用无创呼吸机(生产厂家：湖南明康中锦医疗科技发展有限，型号：斯百瑞ST-30A)行无创通气治疗，模式设置为ST，吸氧浓度为45%～85%，呼气压为5～8 mmHg，吸气压为10～20 mmHg，吸气压首次设置为5 mmHg，若患者没有不适，吸气压每5 min缓慢增加2 mmHg，直至患者感觉舒适的最高用量为止，PaO2≥85 mmHg,动脉血氧饱和度(SaO2)≥90%。

1.4观察指标 分别于治疗前及治疗后1 w采集两组空腹静脉血5～8 ml，采用酶联免疫吸附试验检测两组血清炎性因子白细胞介素(IL)-10、肿瘤坏死因子(TNF)-α、C反应蛋白(CRP)水平；采用美国NOVOCCX型血气分析仪检测PaCO2、SaO2、PaO2及pH水平；采用德国耶格公司生产的肺功能仪检测患者第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred)，呼气流量峰值(PEF)，第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)。

1.5疗效评价〔9〕显效 呼吸衰竭得到纠正，体温恢复正常，CT显示肺部炎性病灶吸收超过50%，脱离呼吸机；有效：呼吸衰竭明显改善，体温有所下降，CT显示肺部炎性病灶吸收不足50%；无效：病情未见好转或呈加重趋势，呼吸衰竭无改善或呈加重趋势，CT显示肺部炎性病灶扩大。

1.6统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组炎性因子水平比较 与治疗前比较，治疗后两组血清IL-10、TNF-α及CRP水平显著降低(P<0.05)，且观察组血清IL-10、TNF-α、CRP水平显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2两组动脉血气分析指标比较 与治疗前比较，治疗后两组血PaCO2显著降低，而血SaO2及PaO2显著升高(均P<0.05)；治疗后观察组血PaCO2、SaO2及PaO2水平显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组肺部功能比较 与治疗前比较，治疗后两组FEV1% prd、PEF、FEV1/FVC升高(P<0.05)；治疗后观察组FEV1%pred、PEF、FEV1/FVC显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4两组临床疗效比较 观察组临床治疗总有效率(94.29%，显效24例、有效9例、无效2例)显著高于对照组(76.47%，显效15例、有效11例、无效8例；χ2=4.417,P=0.036)。

2.5两组不良反应 观察组SaO2下降1例、心动过速1例、肠胃胀气2例，不良反应发生率为11.43%；对照组肠胃胀气3例，不良反应发生率为8.82%，两组差异无统计学意义(χ2=0.128，P=0.720)。

3 讨 论

吸入性肺炎合并呼吸衰竭常见于多脏器衰竭、脑卒中、严重创伤、长期卧床等老年患者，出现不同程度的意识障碍，导致呛咳反射及吞咽反射等气道保护能力下降，增加误吸、反流风险。由于该类患者气道内的分泌物不易排出，常规抗感染、吸痰等治疗效果并不理想〔10〕。支气管肺泡灌洗术可有效清除气道内分泌物，还可稀释胃酸，促进炎症吸收，常用于临床呼吸道疾病的辅助诊疗〔11〕。无创通气因痛苦小、患者易接受、无创伤性等特点已广泛应用于肺部通气功能及换气功能的改善治疗〔12〕。既往研究报道，对于吸入性肺炎伴呼吸衰竭患者应用无创通气机治疗，可有效提高肺泡氧合度，利于患者肺功能的改善〔13〕。

本研究提示支气管肺泡灌洗联合无创通气可有效降低患者机体炎性因子，利于患者炎性症状的改善。TNF-α为吸入性肺炎早期分泌的炎性因子，可激活IL-10等炎性介质，从而发生炎性反应〔14〕。当机体被病原菌入侵时，肝细胞因受到刺激而发生急性反应，促使IL-10、TNF-α及CRP浓度升高，经支气管肺泡灌洗联合无创通气治疗后，患者肺部功能得到改善，炎性因子水平也逐步下降恢复至正常水平。熊思琳等〔15〕研究报道了支气管肺泡灌洗术可有效改善老年脑梗死合并吸入性肺炎患者血清TNF-α、IL-1及IL-6水平，利于患者炎症状态的改善。张睿〔16〕对108例吸入性肺炎伴呼吸衰竭患者研究发现无创通气联合支气管肺泡灌洗术(BAL)治疗可显著降低患者炎性因子水平，临床疗效显著。

临床中，血气分析指标紊乱可导致心力衰竭，一定程度的PaCO2升高和PaO2下降对循环系统和呼吸系统起到兴奋作用，主要表现为增加心脏排血量、心率反射性加快、呼吸频率加快等；当PaCO2升高和PaO2下降超过一定范围，则发挥抑制作用，主要表现为心律失常、血压下降、呼吸抑制等〔17〕。本研究提示支气管肺泡灌洗联合无创通气可有效改善老年吸入性肺炎合并呼吸衰竭患者的临床症状。究其原因，可能包含如下几点：①由于吸入性患者痰液黏稠，且痰液所在位置较深，普通吸痰管难以清除隆突下分泌物，而采用支气管肺泡灌洗治疗，可在直视的环境中反复冲洗异物或黏稠分泌物，此外，支气管肺泡灌洗的无菌治疗，可大大降低细菌感染及繁殖；②无创通气可提高患者肺泡氧合度和弥散，减轻呼吸肌的负荷，改善患者肺部功能。吴金如等〔18〕通过对104例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者应用支气管肺泡灌洗联合无创正压通气治疗，发现联合治疗有利于患者血气分析指标及呼吸衰竭症状的改善。

综上，支气管肺泡灌洗联合无创通气可有效治疗老年吸入性肺炎合并呼吸衰竭，利于患者机体炎性因子水平及肺部功能的改善，且临床较为安全。