糖尿病足不可逆性坏疽影响因素的研究

蒋竹奕 吴炎 薛萌 张睿 刘巧玲 杨川

近年来，我国糖尿病足(DF)的诊断和治疗取得了巨大进展[1]，但随着糖尿病患病率的快速上升，DF诊疗形势依旧严峻[2-3]，其中不可逆性坏疽(IG)是DF局部最严重的不良预后之一。本研究旨在探讨DF患者发生IG的影响因素，以期为临床诊疗提供参考。

对象与方法

1.对象：回顾性纳入2016年1月～2019年5月于深圳市人民医院内分泌科住院治疗的明确诊断为单侧DF的患者155例。DF诊断参照1999年WHO诊断标准：糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。根据有无感染将155例DF患者分为有感染139例和无感染16例，DF感染诊断标准参照美国感染病学会(IDSA)诊断标准：DF存在以下2项及2项以上：(1)局部肿胀或硬结；(2)红斑延伸>0.5 cm；(3)局部压痛或疼痛；(4)局部发热；(5)脓性分泌物；同时排除其他非感染性因素(包括但不限于痛风、骨关节病、骨折、血栓形成等)。根据有无IG将155例DF患者分为IG组(60例)和无IG组(95例)，IG定义为糖尿病足部分肢体不可逆性完全坏死。参照2019年中国糖尿病足防治指南[2]，根据造成IG的主要原因将60例IG组患者再分为干性不可逆性坏疽(DIG)组(20例)和湿性不可逆性坏疽(WIG)组(40例)。本研究经深圳市人民医院伦理委员会审核批准，所有研究对象均知情同意。

2.方法

(1)入院处理流程及临床资料收集：所有研究对象入院后均规范评估血糖及胰岛功能、糖尿病并发症及合并症情况，按照指南流程作相应处理。DF局部病情先于专科换药室清创、引流，采用病原学培养敏感的抗生素积极抗感染治疗，并请介入科、外科等专科专家会诊评估病情，制定综合诊疗方案。收集患者的临床资料，包括性别、年龄、糖尿病病程、DF病程、WBC计数、Hb、C反应蛋白(CRP)、糖化血红蛋白(HbA1c)、白蛋白(Alb)、估算的肾小球滤过率(eGFR，计算采用2012 CKD-EPI公式)、尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR)、糖尿病周围神经病变(DPN)情况及DF局部特征。

(2)DF局部特征评价方法：对局部特征按感染广度、感染深度、血供、创面表面积进行评价。其中感染广度分为：无感染、仅足趾累及、足趾+跖趾关节累及、足趾+跖趾关节+足体累及；感染深度分为：无感染、浅层感染(仅累及皮肤、皮下组织)、中层感染(累及肌肉、肌腱)、深层感染(累及骨、关节)，感染累及骨、关节的判断标准是感染创面存在骨质暴露或可探及骨质，X线或MRI检查作为辅助手段；血供根据踝肱指数(ABI)绝对值进行评价；创面表面积采用人民币1元硬币(钢芯镀镍，直径25 mm，面积约5 cm2)为测量工具，以与创面表面积相当面积的硬币数绝对值进行评价。

(3)感染情况统计：根据病原学培养结果，记录139例感染患者的感染菌种[革兰阳性菌(G+菌)、革兰阳性菌+革兰阴性菌(G+菌/G-菌)、革兰阴性菌(G-菌)]和感染菌数(分为单菌感染、多菌感染)。

结 果

1.无IG组与IG组患者临床资料比较：IG组WBC计数、CRP水平、合并DPN患者比例明显高于无IG组，Alb水平明显低于无IG组(P<0.05)；IG组患者感染广度、感染深度及创面表面积明显高于无IG组，ABI明显低于无IG组(P<0.05)；IG组合并G-菌感染及多菌感染患者比例明显高于无IG组(P<0.05)。两组间余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 无IG组与IG组患者临床资料比较

2.无IG组与DIG组患者临床资料比较：DIG组患者年龄明显高于无IG组，HbA1c水平及eGFR明显低

于无IG组(P<0.05)；DIG组感染广度和创面表面积明显高于无IG组，ABI明显低于无IG组(P<0.05)；DIG组合并G-菌感染及多菌感染患者比例明显高于无IG组(P<0.05)。两组间余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3.无IG组与WIG组患者临床资料比较：WIG组WBC计数、CRP水平、合并DPN患者比例明显高于无IG组，Alb水平低于无IG组(P<0.05)；WIG组感染广度、感染深度和创面表面积明显高于无IG组，ABI低于无IG组(P<0.05)；WIG组合并G-菌感染和多菌感染患者比例明显高于无IG组(P<0.05)。两组间余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 无IG组与DIG、WIG组患者临床资料比较

4.IG、DIG、WIG的影响因素分析结果：二分类logistic回归分析结果显示，更高的ABI(OR=0.028，95%CI0.006～0.134，P<0.001)是DF患者发生IG的独立保护因素，更深的感染深度(OR=4.648，95%CI2.115～10.212，P<0.001)、更大的创面表面积(OR=1.581，95%CI1.003～2.493，P=0.049)为其独立危险因素。

更高的ABI(OR=0.022，95%CI0.003～0.171，P<0.001)是DF患者发生DIG的独立保护因素，更大的创面表面积(OR=1.861，95%CI1.078～3.212，P=0.026)为其独立危险因素。

更高的ABI(OR=0.027，95%CI0.004～0.203，P<0.001)是DF患者发生WIG的独立保护因素，更深的感染深度(OR=25.517，95%CI4.653～139.940，P<0.001)为其独立危险因素。

讨 论

IG在临床上是指DF患者部分肢体不可逆性地完全坏死，几乎全部IG均从肢体远端开始，IG的发生提示了必然的截肢结局，还可能导致创面迁延不愈等不良预后。既往研究主要集中在对DF预后影响因素的探讨[4]，一项针对坏疽影响因素的研究结果提示ABI升高为其保护性因素[5]，但较少研究系统分析了DF局部特征在IG发生中的作用。

本研究结果显示，更高的ABI是发生IG的独立保护因素，更深的感染深度、更大的创面表面积为其独立危险因素，而感染广度、全身感染指标、DPN等因素并不是IG发生的独立影响因素。ABI是反映下肢远端血供情况的指标，更高的ABI意味着更好的血供，可能因此成为IG的保护性因素。而更深的感染深度一方面是由于感染本身的影响，另一方面深部的严重感染(如脓肿)可能进一步阻断了脓肿远端肢体的血供。而创面表面积越大，愈合时对血运的要求就越高，可能成为IG的另一项危险因素。另需要注意的是，创面表面积对IG的影响还可能与发生区域有关，当同样大小的表面损伤发生在表面积较大的足体和表面积较小的足趾时，后者IG风险可能更高。

在DIG中，更好的血供(即更高的ABI)是其独立保护因素，更大的创面表面积是其独立危险因素；在WIG中，更好的血供是其独立保护因素，更深的感染深度是其独立危险因素。可见，更好的血供是DIG与WIG共同的独立保护因素，而当DF创面表面积较大时发生DIG的风险更高，感染累及较深时发生WIG的风险更高，二者的独立危险因素并不完全一致。

此外，感染与否及感染菌群情况对IG同样存在影响[6]。本研究中，16例未合并感染的DF患者均未出现IG，提示感染是IG的重要影响因素。对139例感染DF患者进行分析发现，G+菌感染的IG患者比例较低，G+菌合并G-菌感染的IG患者比例升高，而G-菌感染IG患者比例明显升高，在DIG与WIG中情况类似；此外，IG组、DIG组、WIG组多菌感染患者比例均明显高于单菌感染患者，提示G-菌感染、多菌感染是IG的危险因素。但G+菌或G-菌仅是通过革兰染色作出的区分，其与IG发生并不存在直接因果关系，这可能涉及不同菌种的“毒力”问题。根据本研究结果，G-菌中更高“毒力”的菌种更多；而多菌感染中菌群组合繁多，菌群之间存在互利关系，但也可能相互抑制[7]，但整体趋势上，多菌感染患者更容易发生IG。在临床实践中，不论是更高“毒力”的菌种，还是互利共生的菌群组合，都会表现出更严重的局部特征，因此更大的感染广度和更深的感染深度能较好体现病原体对IG的影响，是当前指导临床治疗的重要参考指标。

综上，DF局部特征(血供、感染深度、创面表面积)在IG发生中具有重要作用，其中血供、创面表面积对DIG影响较大，血供、感染深度对WIG影响较大，提示在临床实践中应重视对DF患者局部特征的评估，预防或减少IG的发生风险，以期争取更好的预后。