术前短期口服度他雄胺对减少前列腺电切手术出血的影响研究*

黄小龙，潘俊呈，张思州，唐永红，徐世田，温 鹏

(重庆市合川区人民医院泌尿外科，重庆 401520)

前列腺增生(BPH)是引起老年男性排尿障碍最为常见的一种慢性良性疾病，在60岁左右的男性中发病率约为50%，且随着年龄的增长发病率逐步增加[1]，严重影响着老年患者的生活质量。手术是BPH的重要治疗手段。经尿道前列腺电切术(TURP)因具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等特点，目前已成为BPH的一线手术治疗方式，由于增生的前列腺组织具有较强的血管生成活性，TURP的术中及术后出血也成为其主要手术并发症，如何减少前列腺电切术中、术后出血量，也因此成为目前泌尿外科领域研究的热点议题。研究发现，BPH患者前列腺组织中的微血管密度(MVD)较正常的前列腺组织明显增加[2]，是导致前列腺电切术出血的主要原因，血管内皮生成因子(VEGF)广泛分布于前列腺组织中的上皮细胞、基质细胞和血管壁及其周围组织细胞，并参与调控前列腺微血管的生成[3]。近年来，有报道称度他雄胺可以抑制前列腺VEGF的生成[4]，理论上可以减少前列腺电切手术的出血量，然而目前临床上推荐前列腺电切术前应用度他雄胺的时长报道不一，少则1周，长则达6个月[5-6]；为进一步探究术前2周短期内口服度他雄胺对前列腺电切手术出血的影响，现将本院2019年1月至2020年6月收集的72例患者临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 本研究共纳入72例符合标准的行TURP患者为研究对象。纳入标准为：(1) 既往无前列腺手术史；(2)前列腺特异性抗原(PSA)<4 ng/mL，排除前列腺癌；(3)既往未服用过5α-还原酶抑制剂药物；(4)TURP均由同一术者顺利完成；(5)凝血功能无异常；(6)术前1个月均未服用过抗血小板、抗凝药物及活血药物；(7) 术前尿常规中白细胞指标正常，无尿路感染；(8)患者具备并符合《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》的手术指征。本研究通过本院医学伦理委员会批准，且经患者及其家属知情同意。

1.2方法

1.2.1分组 本研究按照完全随机化分组原则，将入组患者分为观察组和对照组，各36例。

1.2.2治疗方法 对照组患者术前未给予任何药物治疗，观察组术前2周每天给予0.5 mg度他雄胺口服(规格：0.5 mg/粒，生产厂家：波兰Glaxo Smith Kline Pharmaceuticals S.A.，批准文号：进口药品注册证号20140179)。两组手术均由同一术者完成，采用Storz F26电切系统(电切功率160 W，电凝功率100 W)，术中冲洗液为5%葡萄糖溶液，术后膀胱冲洗液均使用0.9%氯化钠等渗溶液，冲洗液高度控制在80 cm。

1.2.3观察指标 观察并记录两组患者手术时间、手术切除前列腺质量、术中出血量及术后膀胱冲洗时间，其中术中出血量(mL)=冲洗液中血红蛋白浓度(g/L)×冲洗液体积(L)/术前外周血血红蛋白浓度(g/L)×1 000[7]。冲洗液中血红蛋白的测量方法：将术中冲洗液均匀混合后取样10 mL对血红蛋白浓度进行检测。术后膀胱冲洗时间每30分钟记录1次，冲洗液转清即停止冲洗。

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较 两组患者年龄、前列腺体积、国际前列腺症状评分(IPSS)及生活质量(QOL)评分等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者手术及出血情况比较 两组患者术中切除的前列腺质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者手术时间、术中出血量及术后膀胱冲洗时间均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术及出血情况比较

3 讨 论

目前，主要观点认为年龄的增长和有功能的睾丸是男性BPH发生的2个必不可少的条件[1]。BPH的发生在组织学上起源于移行带和尿道周围腺体区，形成多中心性的基质结节引起膀胱出口梗阻[8]，导致尿频、尿急、排尿困难、尿潴留甚至血尿等一系列下尿路症状影响患者生活质量，如梗阻长期未解除，可引起肾后性肾功能损害，给患者健康造成不良影响。外科手术是治疗BPH的重要治疗手段，随着微创外科技术的发展，TURP目前已成为治疗BPH的“金标准”手术，并在世界范围内广泛应用，因此其手术相关并发症也成了泌尿外科领域里关注的焦点，其中围手术期出血是TURP最常见也是最主要的并发症[9]，有2.0 %～6.5%的手术患者因为大出血需要进行输血治疗[10]；术中出血不仅影响手术视野，增加手术难度，还将导致手术时间延长，影响手术效果和安全；术后出血量的增加不仅会导致患者膀胱冲洗时间延长，增加住院时间和费用，还可引起膀胱痉挛的发生，增加患者痛苦[11]。目前，普遍观点认为BPH患者的前列腺组织中MVD的增加是影响TURP手术出血量的重要因素[2]，并且发现VEGF参与调控前列腺组织中MVD的生成[3,12]。

雄激素的刺激是导致BPH发生、发展的重要因素，血清中的雄激素以睾丸分泌的睾酮为主，睾酮进入前列腺组织与5α-还原酶结合转化成更高活性的双氢睾酮(DHT)后才能发挥其生物学效应促进BPH；5α-还原酶抑制剂如非那雄胺、度他雄胺等是目前治疗BPH的一线药物，其主要药理机制为通过抑制体内的睾酮向DHT转变而发挥作用[13]，5α-还原酶有2种类型的同工酶(分别为Ⅰ型5α-还原酶和Ⅱ型5α-还原酶)，非那雄胺主要抑制Ⅰ型5α-还原酶，而度他雄胺可对Ⅰ型5α-还原酶和Ⅱ型5α-还原酶均可抑制，且对Ⅰ型5α-还原酶和Ⅱ型5α-还原酶的抑制作用均强于非那雄胺，可达到近乎完全抑制DHT的生成[14]。研究发现，DHT参与介导前列腺组织中VEGF的表达，DHT水平的降低可抑制BPH中新生微血管的生成，从而减少BPH组织中的MVD[15-16],进而为5α-还原酶抑制剂用于减少TURP手术出血量提供了理论基础，且已有动物实验证实阻断雄激素后可有效降低VEGF的表达，减少前列腺组织中的血流量[17]；在临床研究中也有报道称围手术期应用5α-还原酶抑制剂可减少TURP术中及术后出血量[18-19]。

目前，国内外已有较多的临床报道称术前应用非那雄胺可以减少TURP的术中及术后出血[20-21]，度他雄胺可双重阻滞Ⅰ型和Ⅱ型5α-还原酶，理论上较非那雄胺起效时间更迅速、作用效果更显著，对于减少TURP手术出血更具有优势。然而当前关于TURP术前应用度他雄胺的疗程却存在较多的争议，MITTERBERGER等[22]通过彩色多普勒发现服用度他雄胺1周后前列腺内血流量即出现明显减少；PASTORE等[23]在报道中指出，TURP术前服用度他雄胺6周后可以有效地减少手术出血量；鉴于目前对于TURP术前应用度他雄胺的最佳疗程尚无定论，故在本研究中选择TURP术前2周服用度他雄胺进行探究。本研究结果显示，观察组术前2周短期口服度他雄胺(0.5 mg/d)可以较对照组明显减少TURP手术出血量，差异有统计学意义(P<0.05)，推测可能与度他雄胺可以在较短时间内有效抑制前列腺内VEGF有关，其具体理论机制还将有待于基础实验以进一步验证。本研究结果还得出观察组较对照组能够明显缩短手术时间，差异有统计学意义(P<0.05)，考虑与术中出血量减少后能够明显改善术野和减少术中止血频率密切相关。此外，本研究还表明观察组的术后膀胱冲洗时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其原因可能与度他雄胺抑制VEGF后前列腺内MVD减少有关，从而能够减少术后出血量。与此同时，所有患者受试过程中均未见明显药物不良反应发生。因此，作者认为TURP术前2周短期口服度他雄胺可以有效减少手术出血量，安全有效，值得临床推广借鉴，然而对于度他雄胺术前应用的最佳疗程还需要进一步的临床试验探究。