胸部物理治疗联合纤维支气管镜灌洗对肺结核的效果

翟安，邓平，贝承丽，刘歆春

1.长沙市中心医院胸科中心，湖南长沙410004；2.长沙市中心医院结核病研究所，湖南长沙410004；3.长沙市中心医院普外科，湖南长沙410004

前言

肺结核（Pulmonary Tuberculosis，PTB）是结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，其发病率和死亡率在我国传染性疾病中均占据第2 位［1］。PTB 好发于老年、糖尿病、艾滋病感染等群体中，在临床中主要表现为胸痛、咯痰、乏力、盗汗等，随着病情的发展可引起其他器官或功能障碍，严重影响人们的生活水平和身体健康［2-3］。目前临床多通过吸痰、抗感染等常规方法对PTB 患者进行治疗，虽在大部分患者中取得了较好成效，但仍有部分患者预后不佳［4］，因此还需寻找其他更为高效的治疗手段。纤维支气管镜（Fiberoptic Bronchoscopy,FB）灌洗是指在FB 下采用生理盐水疏通堵塞支气管，进而改善机体的引流状态［5］；但有学者指出FB 灌洗只能将主支气管中痰液吸除，对外周气道痰液无显著作用［6］，因此考虑联合其他方法进行治疗。 胸部物理治疗（Chestphysiotherapy,CPT）是一种采用物理技术将呼吸道中的分泌物清除以改善机体呼吸功能的治疗方法，目前被临床广泛应用于呼吸道疾病的临床治疗中，并且取得了较为显著的治疗效果［7-8］。本研究主要探讨CPT 联合FB 灌洗对PTB 患者的应用效果，旨在为临床治疗PTB提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月～2020年10月在长沙市中心医院就诊的125例PTB 患者作为研究对象，随机数字表法分为对照组62 例和观察组63 例，对照组进行常规治疗，观察组在其基础上采用CPT 联合FB 灌洗进行治疗。对照组：男38例，女24例；年龄35～76岁，平均（61.87±3.62）岁；病程2～11年，平均（4.67±0.54）年；PTB 分型：浸润型46 例，慢性纤维空洞型16 例；病变部位：左肺20 例，右肺29 例，双肺13 例。观察组：男39 例，女24 例；年龄33～77 岁，平均（62.35±3.60）岁；病程2～11年，平均（4.19±0.52）年；PTB 分型：浸润型45 例，慢性纤维空洞型18 例；病变部位：左肺19 例，右肺32 例，双肺12 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①参照《肺结核基层合理用药指南》［9］，所有患者均确诊为PTB，影像学表现见图1；②入院前未接受过相同治疗的患者；③临床资料完整的患者；④临床依从性较高的患者；⑤患者或其家属签订知情同意书。排除标准：①心、肝、肾等功能严重不全的患者；②存在CPT、FB 禁忌证的患者；③中途死亡或转院的患者；④妊娠或哺乳期妇女。

图1 PTB影像学表现Fig.1 Image findings of pulmonary tuberculosis

1.3 治疗方法

对照组进行常规治疗：包括常规吸痰护理、翻身叩背、对症治疗、营养支持、抗感染等。

观察组在对照组基础上采用CPT 联合FB 灌洗治疗。①认知和评估：首先成立管理小组，成员为气道管理的专科护士，以提高其对CPT 和FB 灌洗的认识和护理水平，在操作前通过听诊肺部对肺部痰液的位置进行确定。②雾化吸入：采用10 mL 0.9%氯化钠溶液（山东齐都药业有限公司，国药准字H37020766）兑0.1 g 异烟肼注射液（吉林济邦药业有限公司，国药准字H20053947）进行稀释后，在氧流量为8～10 L/min 的氧气下雾化吸入20 min。③胸部振荡和体位引流：首先在操作前参照肺部听诊和胸部X片的显示情况对体位进行调整，使痰液蓄积病变部位朝上以及气道的引流口处于低处，再采用振动排痰机（美国G5）进行自外向内、由上向下的缓慢叩击，控制在10～15 min 内。④FB 灌洗（图2）：使患者去枕平卧于治疗床，在操作前首先使患者吸入3 min 纯氧，将5 mL 2%利多卡因（天津金耀药业有限公司，国药准字H12021000）滴入气道，随后医师即在人工气道中插入床旁便携式的FB（上海澳华光电内窥镜有限公司，型号：BBF-4），将主支气管中的分泌物完全吸净后，再缓慢将其送至细支气管中，将20 mL 37 ℃0.9%氯化钠溶液注入到痰液蓄积难以清除的部位灌洗充分后即立即吸出，灌洗3～4 次，直到蓄积痰液被完全吸净；FB灌洗过程中密切关注患者的生命体征，一旦出现异常即将FB 拔出，待患者恢复至平稳生命体征再重新插入操作；时间控制在30 min以内，每2 d进行1 次，根据患者病情调整灌洗频率。⑤膨胀吸痰：FB 灌洗后，将氧气与简易的呼吸囊相连接，将其氧流量设置为8～10 L/min，待人工气道与呼吸机分离则立即将其与呼吸囊连接，对呼吸囊进行均匀挤压，频率约10～12 次/min，放松和挤压的比例为2：1，连续挤压2 min 后，另1 名操作者在隆突上1 cm 处快速插入吸痰管（新乡市大方医疗器械制造有限公司），通过旋转向上提拉的方式进行吸痰，完成后即进行机械通气，吸入2 min 纯氧后，再将氧浓度设置为原设定值。⑥调整体位：完成上述操作后即使患者呈30°～45°仰卧位，每2 h进行1次翻身。⑦心理干预：与患者保持耐心而热情的沟通，告知其治疗的必要性、配合要点及并发症，使其能够积极配合治疗。

图2 FB灌洗示例Fig.2 Simples of fiberoptic bronchoscopy lavage

1.4 观察指标

①比较两组治疗7 d 后排痰效果［10］（显效：经听诊肺部啰音消失，呼吸音恢复正常；有效：患者痰液较易咳出，经听诊肺部湿性啰音消失，呼吸音趋于正常；无效：经听诊肺部存在湿性啰音，呼吸音弱；总有效=显效+有效）及治疗24 h后日排痰量；②生命体征及呼吸功能指标：检测并比较治疗前和治疗24 h 后两组患者呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO2）、气道峰压（PIP）、平均动脉压（MAP）、血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（OI）。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0 统计软件，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组排痰效果及日排痰量比较

观察组排痰总有效率和日排痰量显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组排痰效果及日排痰量比较Tab.1 Comparison of therapeutic effect and daily sputum volume between two groups

2.2 两组患者治疗前后生命体征及呼吸功能指标比较

治疗前两组RR、SpO2、PIP、MAP、PaO2、PaCO2、OI比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组RR、PIP、MAP、PaCO2显著降低，SpO2、PaO2、OI显著升高，观察组变化幅度显著大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后生命体征及呼吸功能指标比较（± s）Tab.2 Comparison of vital signs and respiratory function indexes between two groups before and after treatment(Mean±SD)

表2 两组治疗前后生命体征及呼吸功能指标比较（± s）Tab.2 Comparison of vital signs and respiratory function indexes between two groups before and after treatment(Mean±SD)

*表示与治疗前后同组间比较，P＜0.05

指标RR/次·min-1 SpO2/%PIP/cmH2O MAP/mmHg PaO2/mmHg PaCO2/mmHg OI/mmHg治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n=63）30.23±4.69 19.25±2.14*90.25±3.68 97.24±3.15*36.27±4.34 26.33±3.20*97.05±10.26 91.29±10.43*87.11±8.11 134.35±12.33*57.35±7.99 43.91±4.96*133.63±15.50 306.71±22.06*对照组（n=62）31.39±6.16 24.07±2.28*90.87±3.33 93.70±2.96*37.79±3.56 31.23±3.79 97.27±9.26 94.19±10.35*86.11±8.89 105.45±4.30*58.55±8.02 54.69±6.96*134.75±15.42 195.31±18.76*t值0.767 6.518 0.846 5.862 0.931 6.526 0.839 5.473 0.917 27.650 0.756 19.486 0.708 43.147 P值0.772 0.020 0.569 0.025 0.472 0.016 0.584 0.032 0.482 0.000 0.779 0.000 0.830 0.000

3 讨论

PTB是一种通过呼吸道传播的难治性疾病，其传染率较高，大概每个PTB病人平均每年会传染给10～15名健康人，且相关调查研究显示，PTB 发病率逐年升高［11］。PTB 患者主要表现为气道中痰液黏稠、分泌物堆积，进而引起患者呼吸道阻塞、排痰困难等，因此清除机体气道中的分泌物、保证气道畅通是目前治疗PTB 重要举措之一［12］。林敬明等［13］研究发现，在振动排痰基础上对患者行FB灌洗能够有效提升其临床疗效。CPT参照循证护理指南和证据，将呼吸道的护理管理与指南框架联合，进而使治疗及护理能够逐步实施［14］。本研究在FB 灌洗前依次开展了认知和评估、雾化吸入、胸部振荡和体位引流，FB 灌洗后又进行了膨胀吸痰、调整体位、心理干预，这一系列的CPT 措施在循证基础下对PTB 患者进行有效管理，有利于病灶组织中坏死组织的脱落排除，再加上FB 灌洗所引起的局部支气管刺激，使患者的咳嗽反射增强，并在直视情况下将分泌物快速而又准确地抽吸出来，进而使病灶中结核杆菌和毒素彻底清除，提高临床治疗效果［15］。

机体发生PTB 后，其生命体征及呼吸功能明显减弱，改善患者生命体征和呼吸功能对PTB 的治疗起到积极的临床作用［16-17］。李绚梅等［18］研究显示FB灌洗后患者SpO2、PaO2出现显著升高，PaCO2显著降低；张湉等［19］研究结果显示，CPT 治疗后机体PIP 降低，SpO2、OI升高。本研究结果与李绚梅、张湉等的研究结果基本相符，表明CPT 联合FB 灌洗治疗PTB可有效改善机体的生命体征和呼吸功能。分析其可能原因：FB 灌洗能够对机体支气管黏膜表面产生一定冲击力，使膜表面代谢物及黏液松弛，再按照预定方向将液化黏液冲出体外，促进了痰液的排出，对改善生命体征和呼吸功能意义重大［20］。深呼吸和咳嗽能够降低呼吸肌工作效率和做功，进而使膈肌恢复至正常位置，而CPT 能够通过控制机体呼吸方式和频率减少残气量；另外CPT 中的挤压震颤可加大胸部活动度，引起肺换气量和通气量增加，利于CO2排出，有效改善机体生命体体征和呼吸功能。