214例妊娠合并子宫畸形结局分析

詹敏金 张少凤 李珠玉 陈海天

先天性子宫畸形是一种常见的女性生殖器发育异常，是由于胚胎发育过程中副中肾管发育不良或者发育停滞，导致融合和退化异常[1]。子宫畸形主要根据患者病史；临床症状、体征；超声、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影、磁共振成像等影像学诊断[2]。先天性子宫畸形在普通人群中的发病率为5.5 %～6.7 %，不育妇女中为7.3 %～8.0 %，复发性流产患者中为13.3 %～16.7 %[3]。子宫畸形可导致生育能力受损，妊娠过程中出现不良妊娠结局，包括习惯性流产、早产、剖宫产发生率增加及妊娠并发症发生率增加等。本研究对214例妊娠合并子宫畸形患者的妊娠结局进行分析，为临床工作提供指导。

对象与方法

1.研究对象：选取2013年9月—2019年9月中山大学附属第一医院收治的先天性子宫畸形合并妊娠孕妇214例，其中完全性纵隔子宫68例，不全纵隔子宫18例，双子宫(含双角子宫)50例，单角子宫合并残角40例，弓形子宫9例；其它子宫畸形合并妊娠(未具体说明畸形类型)29例；另选取同等条件同期正常妊娠孕妇3 633例作为对照组，比较畸形组与对照组的妊娠结局，包括分娩方式、产后出血率、新生儿重度窒息率、足月低出生体重儿分娩率及早产率等。

2.统计方法：将本次研究数据纳入 SPSS 21.0 统计软件进行分析处理，计数数据资料用(%)表示,并行χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.两组分娩方式比较：子宫畸形组剖宫产率为75.2 %(161/214)，对照组剖宫产率为59.0 %(2 143/3 633)，差异有统计学意义(P<0.05)；子宫畸形组阴道分娩率21.5 %(46/214)低于对照组45.2 %(1 644/3 633)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。虽然妊娠合并子宫畸形并不是剖宫产指征，但在本研究中畸形组剖宫产率高于对照组[75.2 %(161/214)和59.0 %(2 143/3 633)]，差异有统计学意义(P<0.05)。另外在畸形组中双子宫(含双角子宫)合并妊娠患者的剖宫产率为88.0 %(44/50)，在各种子宫畸形中剖宫产率最高，其次为单角子宫合并残角，剖宫产率为82.5 %(33/40)。见表2。

表1 两组分娩方式比较[N(%)]

表2 畸形组间分娩方式比较[n(%)]

2.两组分娩并发症比较

子宫畸形组产后出血35例，占16.4 %(35/214)，对照组产后出血率8.1 %(294/3 633)，两组在产后出血率方面畸形组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；畸形组新生儿重度窒息4例，占1.9 %(4/214)；对照组新生儿重度窒息20例，占0.6 %(20/3 633)，在新生儿重度窒息率方面畸形组与对照组间差异有统计学意义(P<0.05)；畸形组足月低出生体重儿13例，占8.0 %(13/163)，对照组中足月低出生体重儿535例，占16.8 %(535/3 182)，在分娩足月低出生体重儿方面畸形组与对照组间差异有统计学意义(P<0.05)；畸形组早产率15.9 %(34/214)与对照组早产率16.5 %(598/3 633)比较差异无统计学意义(P>0.05)；同时畸形组新生儿窒息率4.2 %(9/214)与对照组新生儿窒息率3.7 %(136/3 633)比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。另外在畸形组间双子宫(含双角子宫)合并妊娠患者的早产率为24.0 %(12/50)及足月低出生体重儿为16.2 %(6/37)明显高于其他类型子宫畸形。见表4。

表3 两组分娩并发症比较[n(%)]

表4 畸形组间分娩并发症比较[n(%)]

讨论

本研究比较先天性子宫畸形合并妊娠患者的不同妊娠结局，发现畸形组剖宫产比例高于对照组，阴道分娩的比例低于对照组，说明先天性子宫畸形会增加剖宫产比例。子宫纵隔是最常见的子宫畸形，对妊娠结局有很大影响，有文献[4]报道纵隔子宫分娩活婴率 58.1 %，流产率75.7 %，早产率 10.0 %，异位妊娠率 1.9 % 。同时Takami等[5]研究发现，双角子宫早产和胎盘早剥发生率也高于正常子宫合并妊娠的孕妇。但是子宫畸形并非剖宫产指征，有研究[6]发现子宫畸形患者常在孕期并发胎位不正，头盆不称，FGR(胎儿生长受限)等需剖宫产，在分娩过程中易发生潜伏期延长，活跃期停滞，胎儿窘迫等，此时需剖宫产完成产程，所以剖宫产率明显高于子宫对照组。同时由于子宫畸形，宫腔的形态和轴向异常，胎儿在宫内活动受限，胎位出现臀位、横位等，使得胎膜早破明显增加，而且分娩时很可能出现子宫收缩乏力和子宫收缩不协调，需要采用剖宫产[7-8]。另外在本研究不同子宫畸形间，双子宫含双角子宫剖宫产率为88.0 %，单角子宫合并残角剖宫产率为82.5 %，其剖宫产率高于其他子宫畸形类型，其他研究发现[9]双子宫患者在分娩过程中的剖宫产率及阴道助产发生率均明显高于正常妊娠产妇。

本研究发现畸形组与对照组在产后出血率方面两组间有统计学差异(P<0.05)，另外在不同类型子宫畸形中产后出血率在纵隔子宫(不全)占有较高比例22.2 %(4/18)。因此对于畸形组患者，尤其合并有高龄、肥胖、既往产后出血史、凝血功能异常及有其他高危因素患者，更应注意预防产后出血发生，另因产后出血可伴有胎盘粘连、植入，分娩时引起大出血等，一旦发现产后出血高危因素应及时启动抢救措施，严密监测产妇的生命体征、尿量等情况。先天性子宫畸形合并妊娠患者的流产、早产、分娩并发症以及胎儿死亡窒息发生率较高；在畸形组间尤其是双子宫(含双角子宫)合并妊娠患者的早产率及足月低出生体重儿比率高于其他类型子宫畸形。刘艳华等[10]研究得到畸形组胎位异常、胎儿生长受限、足月低体重儿及早产、流产的发生率分别为43.4 %、11.3 %、6.6 %和23.6 %、19.8 %，均显著高于子宫对照组，差异具有统计学意义。王微等[11]研究发现子宫畸形组与对照组早产率(36.59 %和14.63 %)，差异有统计学意义;畸形组与对照组新生儿窒息率(7.32 % 和 10.98 %),差异无统计学意义。

妊娠合并子宫畸形在孕前诊断有困难，一是由于备孕女性并未常规进行检查，二是子宫畸形并非常见疾病，还依赖于首诊医生的诊断及辅助检查操作者的技术水平。大部分子宫畸形在产时或产后确诊[12]，因此要尽量提高子宫畸形的孕前诊断率，可通过孕前检查，采用经阴道或直肠超声检查，同时提升临床医生及检查操作者的诊治水平。一旦发现子宫畸形合并妊娠，要及时准确地确定畸形子宫类型并评估对母儿的影响。首次就诊应行妇科检查了解生殖道畸形的情况并详细记录，同时完善泌尿系统超声。对于子宫畸形患者孕期应按照高危妊娠管理。对于无产道梗阻、胎位异常、胎儿宫内窘迫者应考虑阴道试产，阴道试产者应注意产力及产程进展，做好产后出血的预防，及新生儿窒息的抢救准备[13]。熊俊香[14]等研究发现阴道分娩的新生儿窒息率为 84.6 %，剖宫产的新生儿的窒息率为17.2 %，阴道分娩的新生儿情况好于剖宫产分娩组。畸形子宫不是剖宫产绝对指证，产妇状态良好、胎位正常可以行阴道正常分娩，而当出现胎位异常、胎儿宫内窘迫、滞产等或是孕妇有不良妊娠史、高龄初产妇则应适当放宽剖宫产指征。因此先天性子宫畸形合并妊娠患者的合理孕期处理对于母婴的安全十分重要[15]，不论选择何种分娩方式，均应从降低母儿并发症发生率，提高新生儿生存率方面出发，在比较不同类型子宫畸形的妊娠结局中得到最佳的处理方式，并对这类患者妊娠进行相应的宣传教育和指导。

本研究关注于子宫畸形合并妊娠的结局分析，通过研究表明子宫畸形会导致不良妊娠结局的发生，危害母婴安全。并对不同类型子宫畸形之间的分娩并发症进行较为详细的对比，有利于对此类患者的临床诊治及妊娠指导。但本研究为回顾性研究，文中数据仅体现部分患者的情况，且限于畸形组数量较少，部分数据的组间比较没有统计学差异，因此还有待提高诊治水平，及早确诊，收集及随访更多患者信息进一步研究，以求为子宫畸形患者妊娠提供更为有益的指导，从而更好的改善妊娠结局。