2013—2017年北京市通州区32 097例孕妇孕晚期贫血发生情况及其影响因素研究

韩娜 王实 刘珏 陈春屹 黄玥 王银平 高雅晴 周虹

贫血是一种红细胞的数量(及其随后的携氧能力)不足以满足人体生理需要的状况[1]。根据多中心回顾性研究调查显示，中国孕妇贫血患病率为23.5%[2]，孕妇贫血是重要的公共卫生问题。既往研究表明孕中期，孕晚期贫血风险高于孕早期，特别是临近分娩时的缺铁性贫血与剖宫产风险增加、不良孕产妇和新生儿结局密切相关[3-5]。因而，采取有效措施预防孕晚期贫血对于降低妊娠不良结局至关重要。近几年关于通州区孕妇贫血状况及影响因素的研究证据相对缺乏，为保障本地区孕妇妊娠安全，减少不良妊娠结局发生，本研究整理了通州区妇幼保健院过去5年的孕妇资料，拟了解通州区孕妇孕晚期贫血发生情况及相关影响因素，为制定针对孕晚期贫血的有效干预措施具有重要的借鉴意义。

对象和方法

1. 对象:本研究数据来源于医院电子信息系统。以2013年1月至2017年12月在北京市通州区妇幼保健院住院分娩的32 097例单胎育龄孕妇为研究对象。纳入标准为：(1)单胎妊娠；(2)育龄妇女(年龄15～49岁)；(3)分娩孕周在28～42周。排除孕晚期血红蛋白记录缺失孕妇。

2. 研究方法:研究人员通过医院电子信息系统进行资料收集，收集的信息包括：(1)社会人口学特征(年龄、民族、文化程度、户籍地、分娩日期)；(2)本次妊娠情况(孕次、产次、身高、孕前体重、叶酸服用情况)；(3)孕晚期血红蛋白(静脉血)。根据纳入排除标准，最终纳入了32 097例孕妇数据进行本次分析。

3. 评价指标:本研究以孕晚期贫血患病率为评价指标，血红蛋白测定：采用国家通用血常规采血标准，加入EDTA二钾盐抗凝30分钟之内检测，使用全自动血液分析仪(希森米康XE2100)进行检测。根据2011年WHO贫血判定标准，以血红蛋白(Hb)低于110 g/L诊断为贫血，其中孕妇血红蛋白水平在100～109 g/L定义为轻度贫血；70～99 g/L定义为中度贫血；低于70 g/L定义为重度贫血[1]。此外，根据BMI=孕前体重/(身高)2计算公式，将孕妇进一步分类[6]：孕前低体重(<18.5 kg/m2)；孕前体重正常(18.5～23.9 kg/m2)；孕前超重肥胖(≥24.0 kg/m2)；根据孕妇孕前三个月(至少一个月)至孕早期三个月中叶酸服用情况来定义是否服用叶酸；将户籍为外地的孕妇定义为非本市户籍，将户籍地为本市的孕妇定义为本市户籍。

4. 统计分析:所有数据均采用SPSS 23.0统计软件进行分析。孕妇的一般人口学特征、本次妊娠情况用构成比表示。采用χ2检验比较不同基本特征的孕妇孕晚期贫血率的差异。以是否贫血作为因变量，以孕妇的人口学特征(文化程度、户籍地)，本次妊娠情况(孕前BMI、产次、服用叶酸情况)为自变量进行多因素Logistic回归分析，采用后退法进行变量筛选，计算OR值及其95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 一般情况:在最终纳入分析的通州区32097例孕妇中，年龄在15～19岁占0.5%(151/32 097)；在20～34岁占90.6%(29 094/32 097)；在35～49岁占8.9%(2 852/32 097)，汉族占94.1%(30 215/32 094)，初产妇占69.4 %(22 270/32 097)，本市户籍占42.0%(13 389/31 842)；非本市户籍占58.0%(18 453/31 842)。

2. 孕期贫血情况:在北京市通州区妇幼保健院的32097例单胎孕妇中孕晚期贫血率为13.0%。其中，轻度贫血占85.3%，中重度贫血占14.7%。

3. 孕晚期贫血影响因素单因素分析:单因素分析结果显示，15～19岁组贫血率(23.8%)高于20～34岁组(13.0%)和35～49岁组(12.6%)，各组间差异有统计学意义(P<0.001)。文化程度初中及以下组贫血率(16.6%)高于高中组(13.2%)和大学及以上组(10.9%)，各组间差异有统计学意义(P<0.001)。孕前BMI体重过低组贫血率(15.1%)高于正常组(12.8%)和体重过高组(10.0%)，差异有统计学意义(P<0.001)。非本市户籍贫血率(13.6%)高于本市户籍(12.2%)，两组间差异有统计学意义(P<0.001)。经产妇贫血率(14.3%)高于初产妇贫血率(12.5%)，两组间差异有统计学意义(P<0.001)。未服用叶酸组贫血率(17.4%)高于服用叶酸组贫血率(12.4%)，两组间差异有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 通州区孕妇孕晚期贫血影响因素单因素分析,n(%)

4. 孕晚期贫血影响因素多因素Logistic回归分析:多因素Logistic回归分析结果显示，未在孕前三个月(至少一个月)至孕早期三个月使用叶酸(OR=1.41，95%CI=1.27～1.57)、非本市户籍(OR=1.12，95%CI=1.04～1.20)、孕前低体重(OR=1.25，95%CI=1.12～1.40)、初中及以下文化程度(OR=1.47，95%CI=1.31～1.66)、高中(OR=1.22，95%CI=1.13～1.33)、经产妇(OR=1.25，95%CI=1.16～1.35)是孕晚期贫血的危险因素。孕前超重肥胖(OR=0.74，95%CI=0.67～0.81)是孕晚期贫血的保护因素。见表2。

表2 通州区孕妇孕晚期贫血影响多因素Logistic回归分析

讨论

本研究结果显示，2013—2017年北京市通州区被调查孕妇孕晚期贫血率为13.0%。低于2010—2012年中国居民健康监测数据显示的中国孕妇孕晚期贫血患病率水平(21.5%)[7]，也低于2016年沈阳市(33.22%)[8]及营口市(20.29%)[9]孕妇孕晚期贫血率。虽然，全国各地区接受系统管理及产前检查的孕产妇所占比例都在逐年增加，但不同省(市、区)的孕产服务保健服务利用有所不同[10]。通州区孕妇孕晚期贫血率较低，可能与不同地区经济水平、医疗条件有关。2017年北京市孕产妇系统管理率96.5%，产前检查率98.7%，均高于全国水平[11]，可能对孕期贫血的检出及防治起到重要作用。

本研究发现未在孕前及孕早期使用叶酸是孕晚期贫血的危险因素。根据世界卫生组织2016年建议：孕妇口服每日服用30 mg到60 mg的元素铁和400 μg(0.4 mg)的叶酸，以便预防孕产妇贫血、产后脓毒病、出生体重过低以及早产[12]。国外研究表明补充铁与叶酸可以减少因怀孕期间需要增加而导致的贫血，并建议至少在发展中国家常规应用于孕妇[13-14]。中国目前未采纳世卫组织此项建议，目前推荐的在孕前及孕早期使用叶酸主要目的是为了降低神经管缺陷的发生，而对于孕期贫血防治还是以补铁为主[15]。对于在孕期全程使用叶酸与贫血发生之间的关联，目前国内还缺少相关研究证据。本研究提示使用叶酸可能会降低孕晚期贫血的发生，这一结果对于未来开展相关研究以及制定孕期叶酸摄入的相关指南提供了一定的参考。

本研究发现非本市户籍孕妇孕晚期贫血风险高于本市户籍，深圳市的既往研究也曾显示非本市户籍孕妇贫血发生率要高于户籍人口[16]。这可能与非本市户籍孕妇产前保健服务利用不足有关。对于非本市户籍和本市户籍孕妇，北京市在建档(除提交材料不同)和产检的流程及服务上不存在差异。非本市户籍孕妇贫血发生率较高可能与产前保健服务利用意识相对较弱有关。龚双燕等人的研究结果显示非本市户籍孕妇可能具有文化程度和家庭收入相对较低的特点，影响了对相关政策的了解度及利用度[17]。因此，加强和优化对非本市户籍孕期保健服务利用的宣传，提高非本市户籍孕产妇的系统管理率，对于降低孕晚期贫血率会起到积极作用。

本研究发现孕前低体重是孕晚期贫血的危险因素，与体重正常的孕妇相比，孕前低体重的孕妇更容易发生孕晚期贫血。这可能与孕前低体重人群大多具有营养摄入不足的特点有关。营养摄入不足尤其是对造血功能至关重要的各种微量营养素摄入不足可以导致孕期贫血的发生。Mocking等人研究证明了这一点，他们认为孕前低体重与孕妇孕期贫血风险增加有关，而孕前低体重可能反映了营养摄入不足和慢性疾病，并因此导致贫血[18]。研究还发现，孕前超重肥胖是孕晚期贫血的保护因素，这与国内外既往研究结果是一致的[9,19]。在中国成年人不同体型表型的贫血和铁状况的研究中显示BMI高者贫血患病率较低，BMI水平与贫血患病率呈负相关[20]。与体重正常的孕妇相比，孕前超重肥胖孕妇贫血风险不会增加。这可能与超重及肥胖人群饮食摄入量大，对于铁及其他有关微量元素如叶酸等摄入量也会随之升高，维持相应水平的造血功能有关。有研究表明肥胖患者血红蛋白、血清铁蛋白及转铁蛋白水平均较高[20]，但对于超重及肥胖和贫血之间复杂关联分析，仍需要更多数据支持。

本研究在数据收集过程中，未涉及怀孕期间母体铁摄入量或铁蛋白水平的信息。孕妇在怀孕期间检测到贫血后，可能接受了铁补充剂等干预，可能会对研究结果产生一定程度的影响，是本研究的一个局限性。

综上，北京市通州区住院分娩的孕妇中孕晚期贫血的问题不容忽视，未来需要制定有针对性的干预策略，对于进一步降低中国孕妇贫血患病率、减少贫血对妇女儿童健康的不良影响具有十分重要的意义。