人工全膝关节置换术后早期关节腔内持续“鸡尾酒”泵入镇痛的初步体会

陈涛 赵滨 田智勇 陈洪强 戴科晶 吴德伟(贵阳市第四人民医院骨1科，贵州 贵阳 550002)

人工全膝关节置换术(TKA)对于重度膝关节骨关节炎，疗效确切，但手术创伤较大，术后疼痛明显[1]。快速康复外科的概念，是丹麦外科医生Kehlet[2]在2001年率先提出的，近年来在全球得到了极力推广。良好的镇痛是快速康复外科中的一个重要环节。Nitin Goyal MD等[3]研究发现，膝关节置换术后关节腔内持续镇痛可明显减轻术后早期疼痛，且无其他镇痛方式的不良反应，其方法为：0.5%布比卡因300 ml，泵入速度为5 ml/h，术后连续使用2 d。本研究观察人工全膝关节置换术后早期关节腔内持续“鸡尾酒”泵入镇痛的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年6月我科收治的因重度膝关节骨关节炎疾患拟行初次单侧TKA的患者40例，随机分为实验组和对照组，各20例。实验组男6例，女14例，平均年龄(67.1±7.2)岁，平均体重指数(22.7±2.6)Kg/m2，平均手术时间(67.0±9.8)min；对照组男5例，女15例，平均年龄(66.3±7.7)岁，平均体重指数(23.5±2.3)Kg/m2，平均手术时间(65.7±9.5)min。均为重度膝关节骨关节炎患者。此外，我们行非复杂的初次单侧TKA，术中全程不使用止血带，依靠良好的止血技术，术后24 h引流量少(约50 ml)，为我们本次研究不置引流管提供了有力保障。纳入标准：诊断为重度膝关节骨关节炎需行TKA的患者。排除标准：对阿片类药物或磺胺过敏者；不能耐受麻醉、手术者；重度肝肾功能不全者；精神疾病及不能完成视觉模拟评分量表(VAS)者；患有严重心脏疾病者；年龄>75岁或<55岁；糖尿病患者；因各种原因不能配合完成调查者。两组患者一般资料无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 (1)术前：所有患者均于术前接受疼痛教育，术前3 d开始口服依托考昔(60 mg，Qd)超前镇痛。(2)术中：手术采用腰硬联合麻醉。实验组于假体安装完成后在关节囊及切口周围浸润注射“鸡尾酒”60 ml，术区放置泵药管一根，不放置引流管。对照组于假体安装完成后在关节囊及切口周围浸润注射“鸡尾酒”60 ml，术区不放置泵药管及引流管。(3)术后：两组患者均使用自控镇痛(PCA)泵，泵入速度2 ml/h，容量100 ml。实验组将PCA泵接入术区泵药管(见图1)，对照组将PCA泵接入静脉留置针端口。均于术后8 h打开镇痛泵。术后预防性使用抗生素24 h，停服依托考昔，改为氟比洛芬酯注射液100 mg ivgtt bid，同时加用胃黏膜保护剂。当患者VAS评分>6分时给立即予地佐辛5 mg:肌注补救性镇痛。

A B C注：A术后泵药；B、C置入的泵药管图1 关节腔内持续“鸡尾酒”泵入

1.3PCA泵内填充药物配比 实验组：将罗哌卡因89.4 mg+帕瑞昔布40 mg+地塞米松10 mg+肾上腺素0.6 mg+氨甲环酸1.0 g，加入生理盐水融为100 ml。对照组：为我院麻醉科医师装配，将舒芬太尼2ug/kg+地佐辛10 mg+托烷司琼4 mg，加入生理盐水融为100 ml。

1.4观察指标 分别于术后24、48、72 h及出院时(术后第7天)记录患者VAS评分(静息状态)情况；记录术后24、48、72 h患者补救性镇痛药物用量及镇痛相关不良反应发生情况；记录术后24、48、72 h及出院时患者术侧膝关节屈伸活动度。

2 结 果

2.1两组患者术后疼痛评分比较 在静息状态下，实验组患者术后72 h内切口疼痛程度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；出院时实验组患者疼痛程度相当，结果差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 实验组与对照组各时间点VAS评分分，n=20]

2.2两组患者关节活动度比较 所有患者均能伸直。术后1～3 d实验组的膝关节屈伸活动度优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)；出院时实验组患者膝关节活动度与对照组相当，结果差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 实验组与对照组各时间点术侧膝关节屈伸活动比较

2.3两组补救性镇痛药的用药人次及不良反应 实验组术后24、48、72 h补救性用药人次分别为4、2、1次，术后24 h发生不良反应5例；48、72 h发生0例；对照组术后24、48、72 h补救性用药人次分别为12、7、5次，术后24、48、72 h发生不良反应分别为11、5、4例。实验组术后72 h内补救性镇痛药用药人次及出现不良反应人次均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4两组TKA术后并发症比较 两组患者均未出现切口感染、下肢深静脉血栓、肺栓塞等TKA术后相关严重并发症。

3 讨 论

有研究指出，全膝关节置换术后约有60%的患者出现重度疼痛，30%的患者出现中度疼痛[4]；并且术后疼痛可直接影响膝关节的功能锻炼，是影响功能康复的一个重要因素[5]。多模式镇痛，就是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或采取不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，更少的副作用。虽然多模式镇痛的理念已被临床医生广泛接受，但是所选用的药物、药物配比和给药途径却不尽相同，从而在镇痛效果和不良反应发生率方面亦有差别。

罗哌卡因与布比卡因同为长效氨基酰胺类局部麻醉药，可用于局部镇痛，但相比之下罗哌卡因对运动神经阻滞程度低，持续时间也短，关节置换术后需早期功能锻炼，罗哌卡因局部用药对感觉神经麻醉效果好，对运动神经影响小。帕瑞昔布为NSAID类COX-2特异性抑制剂，具有抗炎镇痛作用。地塞米松为糖皮质类激素，具有增强机体应激能力、抗炎、减轻疼痛、止血、止吐的作用，老年患者肾上腺分泌功能较差，体内糖皮质激素水平相对低，应激能力低，小剂量短期使用会提高患者精神状态，且不会增加伤口感染风险[6-7]。肾上腺素为血管活性类药物，可使局部血管收缩，减缓药物吸收，在维持局部血药浓度的同时降低全身血药浓度，从而减少不良反应发生率。氨甲环酸为止血药，它不仅有止血作用，还具有抗变态反应、消炎作用，并且不增加发生静脉血栓的风险[8]。

在本次的研究中，我们采用的多模式镇痛方案包括术前疼痛教育、口服依托考昔超前镇痛，术中“鸡尾酒”切口浸润镇痛，术后术区持续“鸡尾酒”泵入镇痛或静脉式自控镇痛泵镇痛，并静滴非甾体类抗炎药。通过观察发现，TKA术后早期术区局部持续“鸡尾酒”泵入，具有高效镇痛、减少补救性镇痛药物的使用、降低不良反应的发生率等优势，并且未增加伤口感染风险，不会影响早期功能锻炼。将实验组镇痛泵内“鸡尾酒”量减为100 ml，泵药速度减缓为2 ml/h，可减少关节腔积液量，减少引流管口渗出，降低感染风险。