李廷荃教授诊治Barrett’s食管经验

韩杰 李廷荃 霍凯 李子娟

摘要： Barretts食管（BE）为癌前病变，常由胃食管反流病发展而来，易发展为食管腺癌（EAC）。现代医学主要以对症及随诊为主，胃镜下治疗及外科手術治疗上存在一些禁忌和一定的风险。近年来采用中医药治疗BE日益受到医学界的关注和重视。李廷荃教授从事教学、医疗、科研30余年，在学术上主张“致中和”思想，在多年临证中能够辨证施治，精简用药，常将本病分为四型：肝胃郁热、寒热错杂，肝气犯胃、阳虚内寒，湿热内生、寒湿热错杂，肝脾胃不调。调畅气血，最终达到阴阳平衡。

关键词： Barretts食管;食管腺癌;名医经验

中图分类号：R571   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2021）08-0003-04

随着世界范围胃食管反流病的增加，我国Barretts食管（Barretts esophagus，BE）和食管腺癌（Esophageal adenocarcinoma，EAC）的发病率也在每年逐渐增加[1]。BE是EAC发生的主要危险因素，其发生EAC的风险增加30-60倍[2]。在EAC中有80%与BE密切相关[3]，据统计[4]，过去40年，EAC在欧美国家的发病率增加600%以上，是目前人类所有恶性肿瘤中增长速度最快的，并且发病率随着年龄的增长而增加;其死亡率和发病率均较高，并且预后极差。

李廷荃教授为山西中医药大学附属医院主任医师，教授，博士，山西省名中医，师从国医大师朱良春教授、张琪教授和王晞星教授，为山西萧氏中医流派第七代传人，有丰富的临床经验，临床上治疗BE取得较好的效果，现将经验介绍如下。

1 中医对BE的认识

中医对于该病并没有确定的名称，根据其临床表现，归属于中医学“吐酸”、“胃痞”、“胃脘痛 ”、“反胃”、“噎膈”、“呕吐”、“梅核气”、“食管瘅”等病的范畴。其致病因素不外乎饮食不节、外邪犯胃、情志失常、素体脾胃虚弱等。其病位在食管，涉及脾、胃、肝、胆。古代医家多从气逆、肝郁、脾虚、寒、热、湿热等立论认识本病。《伤寒论》云：“胃气有余，噫而吞酸”，可见张仲景认为胃失通降，胃气上逆是吐酸反生的病机。《症因脉治》中认为：“恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣”，即从肝郁论治，肝气不疏，郁而化火，横逆犯脾，能致肝脾不和，饮食积滞不化成酸而上犯食道。《诸病源候论·噫醋候》认为“噫醋”是“上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸，气息醋臭”。清·张璐在《张氏医通·呕吐哕·吐酸》云：“若胃中湿气郁而成积，则湿中生热，从木化而为吐酸。”由此可见寒、湿、热均可生酸。

李廷荃教授认为BE的病位在食管，而其下与胃相连，故本病的发生与胃密切相关。中医认为脾胃为气机升降的枢纽，该病的发生是各种因素导致脾气不升，胃气不降，肝不随脾升，胆不随胃降，以致胃气上逆，上犯食管而发病。清叶桂曰：“脾宜升则健，胃宜降则和”，若脾之升清有碍，肝木疏泄失调，中焦气机升降无序，胃气失于和降，上逆泛于食道，故而见反酸、烧心。正如《医家心法·吞酸》中阐述：“凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也。本病的基本病机为胃失和降、气机上逆、泛于食道而情志不畅、肝气犯胃、饮食不节是其发病之重要因素，气机郁滞，郁久化热，痰阻血瘀是其转归的主要方向，经常规治疗多能取效，然临证时发现该病迁延日久发展成本病，常规辨证论治收效甚微，李廷荃教授认为在疾病迁延反复的过程中，病久伤正，脾胃虚寒为发病之本源，最终因虚致实。脾胃阳虚，寒从中生，中焦虚弱，运化无权，水液代谢失常，聚而成湿，加之饮食寒湿停滞于胃中，日久蕴结成湿热，所以见寒湿热错杂之象。中虚木乘，横逆犯土，肝失疏泄，脾胃不和，胃气上逆，终致肝脾胃不和。故而临床出现反酸、烧心、恶心、嗳气、胸骨后烧灼痛、口干口苦等症，即在肝胃不和、肝胃郁热论治的学术思想下，提出寒湿热错杂、肝脾胃不调为其证治难点，从而逐步丰富和完善本病的治疗。

2 临床常见分型及治法

李廷荃教授基于多年的临床实践和理论认识，总结前人经验及查阅古代多部医家经典文献，对本病进行辨证论治，将本病分为4个证型。

2.1 肝胃郁热 临床表现：以嗳气、反酸、烧心、胃脘胀满、得嗳则舒为主，胁痛，口干口苦欲饮，烦躁不安，善太息，舌红苔黄脉滑弦为特征。治法：疏肝泄热，和胃降逆。方药：胃逆康：四逆散+二陈汤+左金丸。此方由李廷荃教授自拟方，在四逆散的基础上加二陈汤和左金丸。四逆散属调和肝脾之剂，药力平和，侧重治疗脾滞肝郁之证，增强处方调理气机的效果。二陈汤中的陈皮、半夏和胃降逆，胃腑通降;左金丸能泻肝火，清肝热，疏肝气。

2.2 寒热错杂，肝气犯胃 临床表现：主要以胃脘怕冷，冷食或着凉加重，打嗝则舒，虚实寒热错杂，舌暗淡胖苔黄厚等特征。治法：疏肝和胃、温中降逆。方药：小柴胡汤+桂枝汤+良附丸。柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，人参6 g，桂枝10 g，白芍10 g，高良姜6 g，香附10 g，枳实30 g，莪术10 g，八月札30 g，蒲公英18 g，焦山楂10 g，焦麦芽10 g，焦神曲10 g，甘草6 g。此方又名为柴桂良附方，以小柴胡汤为基础，加桂枝汤中的桂枝、白芍以及良附丸等组成。整个方子调和肝胃，使得中焦脾胃升降复常而胃气得以顺降，气机得以调畅。

2.3 阳虚内寒，湿热内生 临床表现：畏食凉物、大便稀溏、口干口苦，寒多热少，以寒为主，病程长，舌淡苔白黄。治法：温阳散寒、清化湿热。方药：大建中汤+左金丸加减。此症型病程长，则久病多虚，本虚标热，故以大建中汤为主，加黄连、吴茱萸。此外，脾胃虚弱日久可加旋复花、代赭石。

2.4 寒湿热错杂，肝脾胃不调 临床表现：口气重，胃脘怕冷，口中黏腻不爽或反酸口苦，遇凉则泄，口干苦不欲饮，舌淡胖苔白略黄，苔腻。治法：健脾除寒，清热化湿。方药：顺胃降逆方。清半夏10 g，黄连6 g，黄芩10 g，干姜6 g，人参6 g，厚朴30 g，荜拔6 g，藿香6 g，甘草6 g。

顺胃降逆方[5-6]是李廷荃教授在长期的临床实践中不断摸索、总结、筛选、凝练出来的有效的经验方剂，组方精炼固定、配伍合理，经多年的运用疗效可靠，无明显毒副作用和不良反应。此方以半夏泻心汤为主。人参、干姜、半夏能增加脾胃动力，黄连、黄芩清热燥湿;荜拔温中散寒;厚朴、藿香辛开苦降。诸药相配，调和脾胃、调和肝胃、调和肝脾、调和寒热、调和气机，使得中焦脾胃运转复常而胃气得以顺降，反流不易发生。

3 典型病案

患者牛某，男，47岁。患者近1年无明显诱因出现脘腹胀满，嗳气频，近2月加重，曾于山西白求恩医院行胃镜：1、barrett食管，2、慢性萎缩性胃炎（C-2type），病理：胃窦：慢性萎缩性胃炎（萎缩+，单个核细胞++）。现：脘腹胀满，嗳气频，反酸烧心，纳差，食欲减退，近2月来体重下降10斤。眠浅易醒。小便调，大便日行3～4次，常有便意但难排出，量少不成形。平素思虑较多，常觉左胸部窜痛，痛连后背，上周行心电图检查示正常心电图。辨证：寒热错杂、肝胃不和。方药：清半夏10 g，黄连6 g，黄芩10 g，干姜10 g，人参6 g，厚朴30 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳实18 g，焦三仙各10 g，佛手10 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊：药后诸症减轻。现：大便质稀黏腻，不成形，日3～4次，情绪不佳时左胸部间断性闷痛，手心出汗缓解，仍有双足心汗出，纳眠可。偶有反酸烧心，小便调，晨起欲饮，平素思虑多，夜间口干。舌质淡红苔白脉虚。治宜健脾和胃，除湿清热。方药：清半夏10 g，黄连6 g，黄芩10 g，干姜10 g，党参10 g，厚朴30 g，藿香6 g，麦冬10 g，沙参10 g，焦三仙各10 g，大腹皮15 g，泽泻10 g，甘草6 g，薏仁18 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。三诊：服药后腹胀减轻，大便次数减少。左胸间断闷痛减轻，手足心汗出减少，反酸烧心缓解。现：大便每日3次，初成形后偏稀，腹部发凉，腹部稍有胀满，纳眠可，小便调。余无不适。方药：清半夏10 g，黄连6 g，黄芩10 g，干姜10 g，党参10 g，厚朴30 g，藿香6 g，荜拔6 g，大腹皮15 g，肉桂5 g，薏苡仁18 g，甘草6 g，14剂，打粉，研末冲服，每次6 g，每日2次，早晚分服。

按：本病的病机是胃失和降，胃气上逆，因此治疗本病从脾胃升降理论着手调和肝脾胃，往往收效甚好。张仲景创立六大泻心汤以调节脾胃升降失常，其中半夏泻心汤“以辛散之、以苦泄之”可在脾胃疾病中灵活应用[7]。李廷荃教授在临证时，多用半夏泻心汤、香砂六君子汤等加减调理气机。患者近1年来脘腹胀满是为久病伤正，脾胃虚弱，导致阳虚生寒，中焦脾运失常，从而脾虚生湿，湿久化热，则发展为寒湿热错杂，故而见患者纳差，体重减轻，大便量少不成形等症状;土虚木乘，横逆犯脾，脾胃不和，胃气上逆，从而最后导致肝脾胃不和，故患者出现反酸、烧心、嗳气等症，李廷荃教授选用顺胃降逆方加减。在方中，加柴胡疏肝解郁;枳实、佛手和胃降逆，破气散结以开气机;白芍养阴柔肝;焦三仙调和脾胃，消积化滞，诸药合用，寒热并进，标本兼治。患者二诊时症状减轻，但仍手足汗出、大便仍不成形、夜间口干等症状，从此可辨为脾胃虚弱、阴虚湿热症型，故宜健脾和胃，清热除湿。在前方基础上加麦冬、沙参养阴清热，益胃生津;泽泻、薏苡仁去湿除热;大腹皮通腑以降胃气。三诊患者腹部畏寒怕冷，脾胃虚寒，故在前方基础上加肉桂散寒止痛，温通经脉。三诊时患者各症状基本已得到缓解，故将此方剂研末冲服，长期服用以调养。

4 小结

综上所述，BE病程迁延，西医治疗现代医学对BE的治疗主要以对症及随诊为主，必要时可联合内镜及手术治疗，对于近期解决反流症状等疗效尚可，远期疗效无法保证。李廷荃教授认为本病的关键在于脾气不升，胃气不降，肝不随脾升，胆不随胃降，以致胃气上逆，上犯食管而发病。此外，脾喜燥而恶湿，性黏滞，湿邪困脾，胃热易淫于脾;脾胃虚寒，脾阳不振，长期以往而致寒湿热胶着，反复发作。李廷荃教授认为治疗此病应注重恢复脾胃的功能，胃酸是一种正常的分泌物，只不过其位置不对，发生反流，因此要注重脾胃的修复为根本。此外，平时在生活上也应当重视调节情志，饮食规律，忌食辛辣生冷油腻的食物，只有综合治疗，方能取得更好疗效，较少复发，缩短    病程。李廷荃教授用中医药治疗BE提供了有效治法与方药，且无明显不良反应，值得临床进一步推广运用。

参考文献：

[1]El-Serag H B，Sweet S，Wi nc hesterCC，et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease：a systematic review[J].Gut，2014，63（6）：871-880.

[2]Lagergren J.Adenocarcinoma of oesophagus：what exactly is the size of the problem and who is at risk？[J].Gut.2005;54：i1-i5.

[3]Wilson KT，Fu S，R amanujam KS，et al. Increased expression of inducible nitric oxide synthase and cyclooxygenase-2 in Barretts esophagus and associated adenocarcinomas[J].Cancer Res 1998，58（14）：2929-2934.

[4]Clermont M，Falk GW.Clinical Guidelines Update on the Diagnosis and Management of Barretts Esophagus[J].Dig.Dis.Sci.2018，63（8）：2122-2128.

[5]Nicholas J Clemons，Wayne A Phillips，Reginald V Lord.Signaling pathways in the molecular pathogenesis of adenocarcinomas of the esophagus and gastroesophageal junction[J].Cancer Biol Ther.2013，14（9）：782-795.

[6]Espina V，Heiby M，Pierobon M，et al. Laser capture microdissection technology[J].Expert Rev Mol Diagn，2007，7（5）：47-57.

[7]郜文輝，保生，雪姣.《伤寒论》“脾胃升降相因”理论探讨[J].湖南中医杂志，2014（8）：141-142.

（收稿日期：2021-03-01）