脾切除后继发血小板增多致假性高钾血症1例

卢海景，张红凤，王佳稳

福建省中医药大学附属泉州市正骨医院检验科，福建泉州 362000

高钾血症是危急值报告制度中的一项，在检验科及临床医生中特别受重视。假性高钾血症是实验室检查血清钾高于正常上限，但是机体内钾的水平在正常范围内，用血浆测得钾水平是正常的，即血清钾高于血浆钾0.4 mmol/L以上[1]。假性高钾血症与高钾血症完全不同，临床治疗处理也不相同，因此，需要认真鉴别。笔者工作中遇1例由外伤脾切除后继发血小板增多致假性高钾血症的病例，现报道如下。

1 临床资料

1.1病例资料 患者，男，63岁，以 “摔伤致左膝肿痛、活动受限9 h”为主诉入本院治疗。患者于9 h前摔伤，当即感左膝剧痛，并见左膝部进行性肿胀，左膝屈伸困难，不能站立及行走，伴头部、左足、右膝局部皮破出血，无骨质外露。伤时短暂人事不省，具体受伤无法回忆，无胸闷胸痛、恶心呕吐、呼吸气促、腹痛腹胀、腰背部疼痛、二便失禁、四肢冰冷、麻木、抽搐等不适。拟诊断为“左胫骨平台骨折”收入住院。既往诉2年前行膝关节微创手术(具体不详)。否认肝炎、肺结核等传染病病史，否认糖尿病、肾病、心脏病等疾病病史，否认其他重大外伤及手术史，否认输血史，未发现其他药物或食物过敏史，预防接种史不详。个人出生并长期居住于原籍，生活居住条件一般；否认疫水、疫区涉足史；否认放射线、毒物接触史；否认烟酒不良等嗜好。否认有明显家族遗传疾病史。入院西医诊断：(1)左胫骨平台骨折；(2)全身多处皮擦伤。

1.2病程资料 患者入院后第1天(2020年6月28日)上午11:00诉左下腹疼痛，查体可及左肋下缘压痛明显，肉眼未及明显擦伤，胸廓挤压征(-)，急查床旁腹部彩超示：(1)肝多发囊肿；(2)肝血管瘤；(3)餐后胆囊显示不清；(4)脾下及周边混合回声团，脾损伤可能，建议进一步检查；(5)胰、脾、门静脉所见部分、双肾未见明显异常；(6)腹腔少量积液。腹部增强CT检查：(1)脾脏挫裂伤伴包膜下血肿，腹腔少量积液；(2)双侧胸腔少量积液。请外科会诊后，建议转入外科给予对症治疗。

1.3治疗过程 外科术前诊断：腹部闭合性损伤-脾挫裂伤；失血性休克代偿期；左胫骨平台骨折、双侧额部少许硬膜下积液、双侧胸腔积液、全身多处皮擦伤、肝血管瘤、肝脏多发囊肿。急诊在全身麻醉下为患者行“剖腹探查+脾挫裂伤切除术+自体脾脏移植术+腹腔引流术”。术后诊断：腹部闭合性损伤-脾挫裂伤；失血性休克代偿期；失血性贫血；左胫骨平台骨折；双侧额部少许硬膜下积液；双侧胸腔积液；全身多处皮擦伤；肝血管瘤；肝脏多发囊肿；血小板异常待查。

1.4实验室检查 患者首次(2020年6月28日)检查血清钾3.67 mmol/L，血小板642×109/L，后数次检查，血清钾均在正常范围内。2020年7月13日检查血清钾高达6.30 mmol/L，超警戒值上报临床，血常规组在听取该患者血清钾危急值上报后，反映患者血小板达到2 306×109/L(检验科提示：镜下可见血小板形态不规则，颗粒不均匀，大血小板可见。建议结合临床，必要时检测JAK2基因排除原发性血小板增多)，为入院后检查高峰。因此，考虑假性高钾血症后检测患者血浆钾为4.06 mmol/L。相关实验室检查结果见表1。

1.5处理过程 患者2020年7月13日血清钾6.30 mmol/L，触及危急值，检查标本外观黄色清亮，无脂血、无溶血现象，标本复查结果6.24 mmol/L，结果一致，仪器运行正常，室内质控正常，故启动危急值上报制度，上报临床医生。后血常规组提示该患者当日血小板高达2 306×109/L，取凝血管检测血浆钾为4.06 mmol/L，考虑假性高钾血症可能。通知临床经管医生血清钾高超过警戒值，但该患者血小板升高异常明显，建议进行动脉血气或血浆钾检测，由血清(促凝管)及血浆(肝素抗凝)同时检测血钾水平，排除血小板升高引起的假性高血钾症，并注意观察临床症状，加查心电图等辅助检查。临床根据提示，反映患者无高血钾症临床表现，加查心电图也无相应变化，进行观察，必要时复查。2020年7月14日早上患者同时采集普通生化管和肝素管进行血清钾和血浆钾检测，血清钾为6.53 mmol/L，血浆钾为4.20 mmol/L，证实为外伤脾切除后继发血小板增多致假性高钾血症。1周后(2020年7月20日)复查血小板为1 756×109/L，血清钾为5.38 mmol/L，血浆钾为3.42 mmol/L，较之前有所降低，患者临床症状好转要求出院，嘱临床注意提示患者低钾情况，防止低钾血症。

表1 患者相关检测结果

2 讨 论

2.1患者首次(2020年6月28日)检查血清钾3.67 mmol/L，血小板 642×109/L，患者血小板偏高，具体原因不明，可能一是由于患者原有引起血小板升高的其他疾病(如原发性血小板增多症)，二是外伤后的应激性升高，三是外伤脾脏功能受损，减少对衰老血小板的清除[1]，从而造成外周血中血小板升高，并在脾切除后进行性升高至2 306×109/L(2020年7月13日)，达到顶峰，同日血清钾也达6.30 mmol/L，越警戒值水平，为血小板升高高峰期出现血清钾升高。

2.2高钾血症原因：(1)摄入过多；(2)排出减少；(3)细胞内钾外移增多。假性高钾血症原因：(1)采血时上臂压迫时间过久，间歇性握拳产生的酸中毒，引起细胞内钾释放；(2)血管外溶血；(3)白细胞增多症，白细胞计数>500×109/L，若标本放置后可因凝集而释放钾；(4)血小板增多症，血小板>600×109/L可引起高钾血症。该患者没有高钾血症的相关原因，也无相应的临床症状和其他辅助检查支持，标本外观正常，无溶血现象，血小板高达2 306×109/L，远超过600×109/L，同时检测血浆钾水平正常，因此，可以明确为假性高钾血症。

2.3脾脏是重要的造血和免疫器官，并且具有储存血小板的功能，衰老的血小板也在脾脏内清除，当外伤造成脾脏损伤切除后，血小板失去储存和被清除的场所而在外周血中明显增加[2]。目前认为血小板增多造成假性高血钾症是由于血清凝固过程中血小板脱颗粒细胞释放钾参与凝血过程，以及血小板凝固过程中被破坏释放钾，造成体外检测血清钾偏高，而体内或用血浆检测钾正常，造成假性高钾血症。研究者在1995年第一次报道血小板升高导致假性高钾血症，同时指出不是真实的血钾水平，不需要进行处理[3]。本研究病例在出现高钾超警戒值时，血浆钾检测为正常，及时联系临床经管医生，避免通过治疗处理高血清钾而造成患者体内出现低钾血症的可能，同时随着血小板缓慢下降，高血清钾也下降，出现患者血清钾在正常范围内，但体内真实钾水平却低于正常范围，这种情况需要进行一定的补钾[4]。因此，应加强与临床的联系与沟通，及时反馈患者情况，避免错误治疗。

2.4相关研究显示，检测血浆钾可以反应体内真实血钾水平，可以使用肝素锂为抗凝剂采集血浆标本进行检测[5]。本研究病例在出现血清钾超警戒值后，根据血小板明显异常，利用凝血管血浆(抗凝剂为枸橼酸钠1∶9)进行检测，血清钾与血浆钾差值2.26 mmol/L，第2天使用促凝剂管与肝素钠抗凝管同时采集、同时处理、同时检测血清钾与血浆钾，两者差值为2.32 mmol/L，与文献[6]报道一致，文献显示血小板升高情况下，血清钾高于血浆钾的差值在0.47～2.53 mmol/L，血小板数值越高，血清钾与血浆钾的差值越明显，血清钾水平与血小板计数呈正相关。

2.5假性高钾血症在临床工作中更多的是由于标本溶血所造成的，这种情况标本直观容易辨识，由血小板异常升高引起的假性高钾血症较少见，而且由于所属不同组别，无法同时获取血小板和钾离子结果，更容易给临床高血钾提示，造成不必要的治疗，甚至引起致命的低钾血症；而在低钾血症患者中血清钾在正常范围内，缺少相应的治疗而危及生命。临床医生应对血细胞异常升高的患者，特别注意血钾水平，有疑问可行动脉血气分析，是最快、最可靠明确体内真实血钾水平的检测方法[7]。笔者既往研究显示，动脉血(肝素抗凝血浆钾)比静脉血中的钾离子水平(血清钾)低，两者具有相关性(r=0.907)[8]，可根据该研究估计血清钾真实水平。对于脾切除患者应加强对血小板和血钾(血清钾及血浆钾)水平的监测。检验科各组间应加强对异常结果的监测，并及时与临床进行沟通，确保患者得到及时治疗，避免误诊。