脑动脉夹层所致缺血性脑卒中患者临床及影像学特征研究

李丹 王建锋 张三成 (.空军九八六医院神经内科,陕西 西安 70000;.大荔县医院急诊科 陕西 渭南 7500; 3.陕西省荣复军人第二医院影像科,陕西 华阴 7400)

CAD是指头颈部动脉壁蜕变或发育异常等造成内膜撕脱，在压力作用下血液成分通过破损血管壁进入血管壁，使血管壁分层、血管内膜和中膜剥脱，引起管腔狭窄，从而出现脑缺血症状。CAD所致缺血性脑卒中会引起头颈部疼痛症状，同时容易损伤神经功能，只有早期治疗，才能有效避免患者缺血性脑卒中症状进展严重和提高患者生存质量[1-2]。本次研究就分析62例CAD所致缺血性脑卒中临床和影像学特征，以总结引发疾病机制。报告如下。

1 资料与方法

1.1受试者基本情况 回顾性分析2017年1月至2020年1月共62例CAD，均以排除非急性脑梗死、或存在明确引起CAD危险因素和病因。其中男38例、女23例；年龄31～70岁，平均年龄(43.51±3.12)岁；颅内病变30例、颅外病变32例。纳入、排除标准见相关文献[3]。

1.2方法 统计患者临床特点，所有患者均已行头颅MRI检查，成像序列包括DWI、T1、T2加权成像，磁共振血管成像和液体衰减反转等。明确动脉夹层病变位置，是在颅内还是颅外，根据病情需要有些行颈部MRI、MRA检查，比较动脉夹层影像学表现。均行颅内多普勒超声和颈动脉超声检查，排除心源性栓塞出现，常规进行血生化、肝肾功能、凝血四项、c反应蛋白等检测。并予抗凝治疗，治疗方案为皮下注射低分子肝素纳5000U2周，口服利伐他班10 mg，每日2次，持续3个月，根据DSA结果和临床表现判断后续治疗方案。比较治疗前、治疗3个月后mRS评分变化情况。观察指标见相关文献[4]。

2 结 果

2.1CAD所致缺血性脑卒中临床表现比较 CAD所致缺血性脑卒中临床表现主要以头颈部疼痛、肢体乏力为主，分别占48.39%、32.26%，和其他比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 CAD所致缺血性脑卒中临床表现比较[n(%)]

2.2CAD所致缺血性脑卒中影像学特点比较 两组影像学特点动脉瘤夹层、双腔型、狭窄型、闭塞型发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 CAD所致缺血性脑卒中影像学特点比较[n(%)]

2.3CAD所致缺血性脑卒中梗死机制比较 两组均以穿支闭塞最常见，均>50%，但颅外组栓塞也比较常见，占40.62%，显著高于颅内组的23.33%，比较差异有统计学意义(P<0.05)，而在穿支闭塞、栓塞+血流动力学、栓塞+穿支闭塞发生率上比较差异则无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 CAD所致缺血性脑卒中梗死机制比较[n(%)]

2.4疗效比较 所有CAD致缺血性脑卒中经抗凝治疗前mRS评分为(3.67±1.35)分，治疗后评分为(2.31±0.94)分，治疗后mRS评分显著低于治疗前，差异有统计学意义(t=9.357，P=0.000)。

3 讨 论

CAD是引起缺血性脑卒中独立危险因素[5]。而CAD致病因素包括创伤性和自发性两种，创伤性主要是医源性损伤，而自发性引起因素众多，难以统一。但相关流行病学调查显示，自发性高危因素有吸烟、糖尿病、高血压病、缺乏α2抗胰蛋白酶等[6]。研究[7]指出，>45岁男性存在高脂血症、糖尿病患者其发生自发性CAD比率更高，较同年龄的女性和无这些基础疾病者发生率高2.3倍。笔者认为这原因可能是CAD患者内膜弹性纤维少，脑动脉血管壁外层和中层较薄，容易形成夹层动脉瘤和夹层有关。结果显示，CAD所致缺血性脑卒中临床表现主要以头颈部疼痛、肢体乏力为主，均在30%以上，这点和报道[8]结论是一致的。对头颈部疼痛首先要提示脑缺血可能，8%患者单纯基于疼痛就能诊断。颅内段血管夹层多表现为夹层动脉瘤，部分患者表现为蛛网膜下腔出血，对累及颅外段血管而伴有不同程度血管狭窄改变，甚至血管闭塞引起缺血性脑卒中。报道[9]指出，对椎动脉夹层患者来说，累及小脑后下动脉和同侧供血区域的延髓，会出现有Horner征和脑神经麻痹等，部分患者仅表现为疼痛。总之提示我们临床上对出现有 颈部疼痛和肢体无力感要排除CAD。

在CAD形成的机制上，结果提示已穿支闭塞、栓塞最为常见，合并均在70%以上，颅外CAD高达90%，这说明官腔狭窄、动脉闭塞、节段性狭窄是CAD主要发病机制。而这也提示我们临床上DSA是诊断CAD金标准。典型征象为偏心性、光滑、不规则锥形狭窄、内膜漂浮、线珠征。之所以血流动力学+栓塞在本次试验中比率较少，这和纳入样本有关，这点和普通缺血性脑卒中作用机制是不一致的，故其诊断上首选是DSA。在治疗上主要是降低卒中发生和继发性损伤，主要有溶栓治疗、抗血小板/抗凝和血管内/外治疗。若患者出现急性脑梗死，则应尽量减少脑梗死带来神经功能损伤，尽早溶栓和血管内治疗。而抗凝有利情况包括血管闭塞、抗血小板聚集等。本次结果一mRS评分作为疗效标准，结果提示评分显著下降，这说明预后较好。

总之，CAD所致缺血性脑卒中临床症状以头颈部疼痛、肢体乏力为首发症状，根据夹层部位不同有颅内和颅外之分，虽然影像学上并特异性不同，但颅外病变夹层栓塞较多见，这点在临床上要高度重视，也可作为诊断和鉴别CAD所致缺血性脑卒中要点。