平行病历在心外科临床护理教学中的应用

叶文娟 马寒香

目前，我国心血管手术呈上升趋势，体外循环下手术占比为71.2%[1]。心外科手术风险大，死亡率高，患者经济负担重，且负性情绪大，护患关系紧张。在临床护理实习过程中，有部分实习生因不善于与患者沟通以及患者对其不信任，导致实习生情绪低落，患者满意度不高。平行病历是叙事医学的一种形式，它通过对患者的身体、心理、社会适应、文化等的叙述和记录，增强了对患者的人文关怀[2]。但国内尚少有研究将叙事医学的有关概念引入临床护理培训领域[3]，现将叙事医学的相关理论和方法引入心外科临床护理教学中，旨在通过加强实习生的叙事能力及沟通水平，提高教学能力，并以此为临床推广应用提供相关的实践依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年6月-2020年12月在我科实习的护理实习生共72名。其中,男性8名，女性64名；年龄20～24岁，平均(22.18±1.32)岁。纳入标准：(1)已完成医学基础课程以及护理学相关课程的学习，并在课程中接触了叙事医学相关知识；(2)研究期间未参与其他培训干预。排除标准：实习中因不同原因未能完成平行病历书写任务，未参加叙事护理小讲课(>1次)。

1.2 研究方法

实施一对一带教，除常规的心外科理论学习外，还对实习生进行叙事能力的培养，并要求在实习过程中通过对患者进行叙事访谈及完成平行病历一份。由经过叙事医学培训的总带教及分带教老师全程参与并指导其书写。

1.2.1培训时间 叙事护理小讲座每周2次，每次30min，为期4周。

1.2.2培训前期准备 (1)阅读叙事书籍：科室提供叙事文学作品《死亡如此多情》给实习生阅读，并提取每个主题的代表性文章“无奈的放弃”“记忆中的父与子”“外公是我的患者”“用微笑迎接死亡”作为重点阅读内容，鼓励实习生互相讨论、发表意见。(2)推荐实习生观看《生命缘》、《心灵病房》等医学影视作品，对电影情节中能触动人心和引发思考的片段，写出自己的感受并在之间进行讨论，从而激发实习生的共情能力。(3)由经过叙事医学培训的带教老师进行叙事医学讲授、平行病历精读及分享，帮助实习生选择有代表性的病例，并全程参与指导。(4)书写平行病历注意事项：针对不同患者及家属的文化水平、性格、信仰及沟通能力采取不同的沟通方式和技巧；尽量分次访谈，把握好时间，多提开放性的问题，鼓励患者及家属情感的自我阐述；书写时应以非专业语言为主，重视反思和保护患者的隐私。

1.2.3书写平行病历要求 每位实习生访谈1位患者；熟悉患者的就医过程、护理过程及全程感受，书写平行病历，并书写自己的反思性感受。

1.3 评价指标

(1)分别在入科时及我科实习结束后采用中文版杰弗逊共情量表(JSE)[4]测量共情能力，该量表包括观点采择、情感护理、换位思考3个维度，共20个条目。评分范围为20～140分，分值越高表明共情能力越强。(2)采用《实习生临床沟通能力测评量表》[5]测量临床沟通能力，该量表包括建立和谐关系、敏锐倾听、确认患者问题、共同参与、有效传递信息、验证感受6个维度，共28个条目。总分28～112分，分值越高表明越满意。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 平行病历书写情况

在心外科实习活动中，实习生共书写平行病历72份，相关疾病包括瓣膜病27份，冠心病32份、肺动脉栓塞4份，主动脉夹层9份。书写患者感受的33份，现实生活中的无奈12份，对现存医疗的反思27份。

2.2 实习生书写平行病历前后共情能力的比较，表1

表1 实习生书写平行病历前后共情能力的比较 (分，

2.3 实习生书写平行病历前后实习生沟通能力的比较，表2

表2 实习生书写平行病历前后沟通能力的比较 (分，

3 讨论

3.1 书写平行病历有助于提高护理实习生的叙事能力和共情能力

本研究结果显示，书写平行病历后实习生的共情能力总分及建立和谐关系、确认患者问题、共同参与、验证感受评分均高于书写平行病历前(P<0.001)，表明书写平行病历有助于提升实习生的共情能力。研究证实[6-7]，医护人员良好的共情能力有助于提升患者的满意度。为书写平行病历，实习生需要与患者进行详细和深入的交流，并耐心倾听，以获得患者的理解和信任。当用叙事护理的方法收集患者的信息时，实习生不再机械的按模板收集资料，而是与患者共同编写关于疾病的故事[8]，在此过程中，实习生对临床护理和操作更多的认知和理解，并对患者的经历能感同身受。当实习生感受到患者对医护职业的尊重和认同时，也会更加理解和同情患者，同时提升自我认同感。而书写平行病历、记录患者疾病故事的过程,又为实习生提供了从不同视角审视问题的机会。切身了解患者的心理历程，才会从情感方面关注患者，并试着从患者角度看问题[9]。这种换位思考和人性关怀融洽了护患关系，提高了患者满意度。

3.2叙事护理教育增强了临床实习生与患者沟通能力

在护患相互交往中，护士往往只关注患者病情变化而不注重其内心感受，易造成护患矛盾和信任危机[10]。通过叙事护理，实习生在《爱是平等和尊重》中写出了自己的感受：临床中的大部分患者能配合医护人员的工作，即使有少部分患者，也因在数次对医护人员的不满或不信任后，开始挑刺。假若我们每一次都能耐心的解释或答疑患者的问题，相信无论是患者还是家属都会增强治疗的依从性。实习生与患者像朋友一样交流，拉近了彼此的距离，从而建立起和谐的关系。通过书写平行病历，让患者及家属以叙事的方式说出与自己疾病有关的故事，而实习生通过反思能够吸取经验和教训，更多采用简化语言、非语言，控制自我情绪和重视反馈等技巧[11]，更多的了解和搜集患者所要表达的信息，因此增强其确认患者问题的能力。在书写平行病历时，实习生使用开放性的问题，鼓励患者及家属的自我阐述，避免诱导性的提问，让患者及家属有更多选择和参与的机会，因此提高了患者共同参与的几率。而在敏锐倾听和传递有效信息方面，由于实习生倾听的技巧还不够成熟，未能观察患者及家属的叙事细节，不能始终保持平和的心态，因此对某些患者的“弦外之音”未能深刻体会[12]。因此，书写平行病历在敏锐倾听和有效传递信息两方面比较差异无统计学意义 (P>0.05)。

综上所述，将平行病历引入心外科临床护理教学中，有助于提升实习生的共情能力和沟通能力，提高实习效果。