预防骨科手术患者术中非计划低体温的最佳证据总结

吴海燕 黄严金 王天天

术中非计划低体温(IPH)指在手术期间发生的非计划性损害机体身心健康的体温降低，即核心温度≤36℃，计划性或治疗性低体温除外[1]。相关文献报道[2-3]，麻醉诱导前患者低体温发生率约20%，术后麻醉复苏室低体温发生率约22%，外科手术中不予干预，低体温发生率达到50%～90%，予以常规标准低体温防护，低体温发生率仍高达44.3%。查阅国内外文献[4-5]，低体温会抑制高龄骨科手术患者机体免疫力；诱发可逆性血小板功能损害与凝血机制异常；延迟麻醉苏醒；提升耗氧量导致心功能障碍等系列限制。目前，国内对于骨科手术患者IPH预防对策多为经验总结，缺乏系统管理流程，如高危患者术前风险评估、术中频率监测、培训管理等，术中体温管理局限[6]。本研究旨在采取系统证据检索、文献质量评价、证据获取、评级与整理，以期为临床医护人员预防骨科IPH发生提供参考的干预对策。

1 资料与方法

1.1 问题确定

根据PIPOST原则[7]：Population-所有骨科手术患者；Intervention-围术期保温或IPH防护对策；Professional-骨科手术室医护人员；Outcome-寒战或IPH发生率；Setting-低体温防护对策实施手术室或病房等；Type of Evidence-含专家共识、证据总结、指南、系统评价、综述、对比试验等高质量文献。循证主题：骨科手术患者如何行高效、规范术中保温技术及提升手术室护理人员围术期低体温防护证据认知与执行力。

1.2 文献检索

根据“6S”金字塔自上而下检索方法，计算机检索数据库包括PubMed、JBI循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、Up To Date、英国国家医疗保健优化研究所指南库、加拿大安大略护理学会网站、中国知网、万方、中国生物医学文献数据库等。类型包括指南、专家共识、证据总结、系统评价及其相关等。检索时限为建库至今。

1.3 文献纳入和排除标准

纳入标准：研究对象均为年龄≥18岁全麻择期骨科手术患者；涉及低体温评估与分级、危险因素、术前中后预防管理与体温监测的研究；结局指标含术后体温、出血量或寒战等；研究类型含专家共识、证据总结、指南、系统评价等。语言仅为中、英文。排除标准：研究对象自身存在体温调节受损等相关疾病；文献信息不全或类型仅为草案、报告、摘要等；采取JBI对应评价标准文献质量不达标研究。

1.4 文献质量评价过程

2名经系统循证护理培训合格后研究员对所有检索文献进行独立评价、判定，若发生意见相佐则由本院循证护理团队介入裁决。纳入原则均统一遵循高质量证据优先、最新发表权威期刊优先、循证证据优先。对专家共识、证据总结、系统评价使用AMSTAR评价[6]。对指南使用AGREE Ⅱ评价[8],对综述、对比试验追溯原始有关文献采取对应评价。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况，表1

表1 纳入文献的一般情况

本研究共纳入10篇文献，1篇中文，9篇英文，其中专家共识3篇、证据总结2篇、指南1篇、系统评价2篇、综述1篇、对比试验1篇。

2.2 纳入文献的质量评价结果

本研究纳入3篇专家共识，分别来源NCBI 、中国知网、Europe PMC，其中2篇质量评价条目结果均为“是”，推荐意见为A级，剩余1篇质量评价除条目5与9评价结果为“不清楚”与“否”外，其余条目均为“是”，推荐意见为B级。纳入2篇证据总结，追溯证据所依据原始文献，根据文献类型选取对应评价标准，最终汇总质量评价条目结果均为“是”，推荐意见为A级。纳入1篇指南，该文献评价结局条目评分>4分，且维度标准化百分比评分范围在60.00%～86.00%，推荐意见为A级。纳入2篇系统评价，质量评价结果大部分条目评价均为“是”，推荐意见分别为A级、B级。其它文献质量评价结果：1篇综述追溯主要相关文献最终总体质量评价为A级，1篇对比试验总体质量评价结果为B级。

2.3 骨科手术患者IPH预防的最佳证据总结，表2

表2 骨科手术患者IPH预防的最佳证据总结

续表2 骨科手术患者IPH预防的最佳证据总结

最佳证据包括低体温评估和分级,危险因素,术前宣教、环境设置及物品准备,术中温度测量方式选择及影响因素,术中预防管理综合措施,术后体温监测及复温措施7个方面共25条，其中A级推荐证据18条，B级推荐证据7条。

3 讨论

第1、2条证据来源于NCBI 的1篇专家共识和pubmed的1篇综述，对应文献均为采取低体温风险概率评分量表(Predictor3评分)评估骨科手术患者IPH概率，及将骨科IPH分为轻(36～34℃)、中(34～32℃)、重(<32℃)3个等级的准随机对照研究。同时，研究强调32℃是骨科手术患者术中临界生存温度，体温≤32℃严重创伤者，仅能被动传递热量，丧失体温调节能力，生存率极低。第3、6条证据依次来源于Europe PMC的1篇证据总结，对应文献为专家意见， 文献提供IPH危险系数与麻醉级别，围手术期核心温度，手术级别，外围手术室温度情况，及有无并发心血管疾病等因素有关，并建议采取体温记录表，详细记录患者基本资料与温度等生命体征，每隔20min更新记录(第6条证据)。第4、5条证据均来源于LWW Journals的系统评价，纳入14篇随机对照试验文献进行分析，汇总IPH危险因素包括：患者因素、环境因素、麻醉因素、手术因素，认为术中间歇性压力泵应用是核心温度下降重要危险因素。

第7、8、9、10条证据分别从术前宣教、环境设置及物品准备综合阐述。第7条证据源于万方的1篇指南，共纳入多项健康宣教研究，第8、9、10条证据认为术前2 h对术中输注血制品、输注液、冲洗液及皮肤消毒液加热至<37℃；入室前30 min维持手术室室温≥21℃，麻醉诱导前30 min借助充气式或电阻式加温毯行预保温，调整主动加温设备至最高温档，完善加温设备、工具及升温系统是防护IPH最常见有效方式。第11条证据为2015年1篇来源于Wiley 的证据总结，共纳入千余名符合纳入条件患者，发现术中温度测量部位可选鼓膜、膀胱、肺动脉、鼻咽部、食管5个部位，第12条证据则进一步补充应考虑年龄、BMI、输液等预加温对温度测定影响。

第13、15、17、18、19条证据均与被动保温相关，分别源于中国知网马正良等人报道的1篇专家共识和Europe PMC的1篇专家共识，提及常见被动保温措施包括塑料贴膜、毛毯覆盖、复合材料等，与其他变暖系统比较，充气式主动加温系统适合于骨科患者术中、后体温保持，可降低寒战、伤口感染、不良心脏事件发生率，提升舒适度。另外，充气式加温毯、表面变暖凝胶垫、热电偶、碳纤维毛毯均可有效预防低体温发生，水循环毯为保持术中体温最有效方式。综合分析归纳符合我院保温对策有效性：被动保温<单个主动保温策略<复合保温，并推荐碳纤维毛毯、充气式保温毯、循环水加温，及表面变暖的凝胶垫、热电偶身体下皮肤加温系统、静脉液体加温等方式均为临床预防低体温相对有效方式。第14、16条证据来源于NCBI的1篇系统评价和1篇专家共识，为有效避免IPH发生,静脉滴注超过500 ml液体或血液制品均需加温至37℃，同时术中冲洗液均需借助加温设备至38～40℃，对其中与主题相关文献分析发现，麻醉诱导≤30 min低体温高风险或>30 min患者均需采用充气式保温毯保温，最初调节温度至最大，随后维持温度≥36.5℃。此外，第20、21条证据推荐遵医嘱术中输注短链氨基酸/氨基酸可缓解IPH或寒战，其中Sajid等[17]运用心电监护仪进行术中监测，至少每隔30min详细记录心率、血压、体温、血氧饱和度等；麻醉复苏时至少每隔15min记录1次体温，若体温≤36℃，则需持续使用保温设备至体温正常。

术后体温监测及复温措施相关证据包括第22、23、24、25条证据，动态评估术后患者热舒适度，警惕潜在低体温症状与危险因素是规避IPH的重点之一，体温通常≥36.0℃允许转出PACU，否则不能安排病房转移，推荐医护人员每隔4h测体温1次，采用压力暖风毯、吸入暖湿氧气、输液加温设备等主动复温措施实现术后患者复温，加强监督管理。

4 小结

本循证证据总结旨在提取、汇总对骨科手术患者IPH风险评估，构建术前、术中、术后围绕医护人员、患者展开的宣教、环境或物品摆放、体温测定、预防管理复温措施，以解决我国骨科IPH风险防护循证匮乏问题。实际运用证据过程，需充分考虑机构环境、现有条件、医护人员认知操作水平、患者意愿，充分考虑其可行、适应情况。