自拟脾胃调和汤治疗幽门螺杆菌相关性胃炎的疗效: 一项前瞻性随机对照研究

王瑞华, 王 申

王瑞华, 王申, 宁波市镇海龙赛医院消化内科 浙江省宁波市 315200

0 引言

胃炎为消化内科常见疾病, 是指不同原因引起的各种胃黏膜炎性病变[1]. 现代医学认为, 胃炎发病机制和幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H. pylori)紧密相关,H. pylori感染为其主要致病原因,H. pylori引起的氧化应激可加重胃黏膜损伤, 造成病情加剧[2,3]. 临床主要通过四联疗法治疗H. pylori相关性胃炎, 但由于细菌发生耐药性及药物影响肠道菌群平衡等原因,H. pylori相关性胃炎临床疗效逐渐下降[4]. 中医学认为,H. pylori相关性胃炎属于“胃脘痛”、“嘈杂”、“痞满”等疾病范畴, 胃脘失和、脾失健运为其病因病机[5,6]. 自拟脾胃调和汤由半夏清心汤去干姜合平胃散组成, 具有行气和胃、化湿清热之效,应用前景良好[7]. 基于此, 本研究首次探讨自拟脾胃调和汤辅助四联疗法治疗H. pylori相关性胃炎的疗效及对免疫-炎症、肠道菌群调控效应, 具体分析如下.

1 材料和方法

1.1 材料 采用随机信封法将2018-07/2020-05我院收治的108例H. pylori相关性胃炎患者分为两组, 各54例. 两组患者年龄、体质量、性别、婚姻状况、疾病病程、疾病类型及内镜分级均衡可比(P>0.05), 见表1.

表1 一般资料

选取标准: (1)纳入标准: 符合《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》中H. pylori感染诊断标准[8]; 参照《中国胶囊内镜临床应用指南》判断内镜下慢性胃炎征象及内镜分级[9]; 快速尿素酶试验确诊为H. pylori阳性; 近1个月未曾使用抗生素及抑酸剂、益生菌治疗; 知情本研究并签署同意书; (2)排除标准:伴有脑、肾、肝及造血系统等严重疾病者; 胃黏膜出现重度异型增生;胃泌素瘤、胃食管返流; 病理诊断疑有恶变者; 因疾病需要长期服用非甾体抗炎药者; 处于妊娠或哺乳期; 合并其他部位严重感染; 伴有幽门梗阻、胃穿孔等并发症; 伴有精神系统疾病, 无法配合治疗者.

1.2 方法 对照组采用四联疗法, 口服阿莫西林(康普药业股份有限公司, 国药准字: H43021396) 1 g/次, 2次/d;枸橼酸铋钾(郑州韩都药业集团有限公司, 国药准字:H20033521) 0.6 g/次, 2次/d; 奥美拉唑肠溶片(青岛双鲸药业股份有限公司国药准字: H20020714) 20 mg/次, 2次/d;克拉霉素(哈尔滨市龙生北药生物工程股份有限公司, 国药准字: H20053723)治疗, 口服, 0.5 g/次, 2次/d.

观察组采用自拟脾胃调和汤辅助四联疗法, 自拟脾胃调和汤药方组成: 党参30 g、黄芩15 g、法半夏15 g、厚朴15 g、苍术15 g、陈皮10 g、大枣10 g、甘草6 g、黄连6 g. 常规煎制, 每剂药煎成450 mL, 平均封装为3袋,于饭后1 h温服, 3次/d. 两组均持续治疗2 wk.

疗效评估标准: 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定的临床疗效评估标准. 痊愈: 临床症状消失, 胃镜检查见胃黏膜慢性炎症消失, H. pylori转为阴性; 显效: 临床症状显著改善, 胃镜检查见胃黏膜慢性炎症基本消失,H. pylori转为阴性; 有效: 临床症状明显好转, 胃镜检查胃黏膜病变范围缩小>1/2, 炎症减轻,H.pylori转为阴性; 无效: 临床症状无明显改善, 甚至加重.痊愈、显效、有效相加之和占总例数比为总有效率.

观察指标: (1)比较两组疗效; (2)比较两组治疗前、治疗2 wk后中医证候积分. 包括口苦或口黏、口臭、脘腹痞胀、大便粘滞、恶心呕吐及胃脘疼痛持续时间、程度, 其中①口苦或黏: 正常为0分; 每天偶有口苦或黏不影响进食为1分; 经常口苦或黏稍影响进食为2分; 持续感口苦或黏明显影响进食为3分. ②口臭: 正常为0分; 自觉有口臭为1分; 口臭旁人可闻及为2分; 明显口臭令人难进为3分. ③恶心呕吐: 正常为0分; 偶有恶心为1分; 时有恶心, 偶有呕吐为2分; 频频恶心, 有时呕吐为3分. ④脘腹痞胀: 正常为0分; 轻微胀满发作时不影响工作及休息为1分; 胀满可忍受发作时影响工作及休息为2分; 胀满难忍持续不止, 需服用药物缓解为3分. ⑤大便粘滞: 正常为0分; 大便偶有粘滞为1分; 大便粘滞不畅为2分; 大便滞涩难出为3分. ⑥胃脘疼痛持续时间: 正常为0分; 疼痛持续1-8 h为3分; 9-16 h为6分; 17-24 h为9分.⑦胃脘疼痛程度: 正常为0分; 疼痛程度标尺1-3为3分;4-6为6分; 7-10为9分[10]; (3)比较两组治疗前、治疗2 wk后免疫功能指标. 采集患者治疗前、治疗2 wk后空腹静脉血5 mL, 选用EPICS-XL型流式细胞仪以间接免疫荧光检测外周血T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+), 试剂盒购自武汉生物制品研究所; (4)比较两组治疗前、治疗2 wk后炎症指标. 采集患者治疗前、治疗2 wk后空腹静脉血5 mL, 采用NX-3型离心机(北京鼎昊源科技有限公司), 以3000 r/min转速离心10 min, 取上清液, 采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清转化生长因子-β1 (TGF-β1)、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-32 (IL-32)水平, 酶标仪由北京科月华诚科技有限公司提供, 试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供; (5)比较两组治疗前、治疗2 wk后肠道菌群分布情况. 采集患者治疗前、治疗2 wk后0.5 g新鲜粪便, 置入含有4.5 mL生理盐水的试管中, 连续稀释, 取50 μL稀释液接种于选择性培养基, 放置在37 ℃温箱内培养24-48 h, 利用003F型全自动微生物鉴定仪(北京德利卡生物技术有限公司)鉴定细菌; (6)比较两组不良反应发生率.包括恶心呕吐、乏力、腹泻、便秘.

统计学处理采用SPSS 22.0对数据进行分析, 计量资料以(mean±SD)表示,t检验, 计数资料n(%)表示,χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义.

2 结果

2.1 疗效 治疗2 wk后观察组无效2例, 对照组无效10例. 观察组总有效率为96.30%, 高于对照组的81.48%(P<0.05). 见表2.

表2 两组疗效比较n (%)

2.2 中医证候积分 两组治疗2 wk后胃脘疼痛持续时间、胃脘疼痛程度、脘腹痞胀、口苦或黏、口臭、恶心呕吐、大便黏滞评分较治疗前显著降低, 且观察组低于对照组(P<0.05). 见表3.

表3 两组中医证候积分比较(mean±SD, 分)

2.3 免疫功能指标 与治疗前比较, 两组治疗2 wk后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高(P<0.05); 观察组治疗2 wk后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组(P<0.05). 见表4.

表4 两组免疫功能指标比较(mean±SD)

2.4 炎症指标 两组治疗2 wk后TGF-β1、TNF-α、IL-6、IL-32、CRP低于治疗前, 且观察组低于对照组(P<0.05).见表5.

表5 两组炎症指标比较(mean±SD)

2.5 肠道菌群 对照组治疗2 wk后双歧杆菌、乳杆菌较治疗前减少, 肠球菌、肠杆菌较治疗前增加(P<0.05); 观察组治疗2 wk后双歧杆菌、乳杆菌、肠球菌、肠杆菌与治疗前比较, 差异无统计学意义(P>0.05). 见表6、图1.

图1 两组肠道菌群比较. aP<0.05, 对照组治疗2 wk后双歧杆菌、乳杆菌较治疗前减少, 肠球菌、肠杆菌较治疗前增加.

表6 两组肠道菌群比较(mean±SD, lg cfu/g)

2.6 不良反应 观察组不良反应总发生率3.70%与对照组9.26%比较, 差异无统计学意义(P>0.05). 见表7.

表7 两组不良反应比较n (%)

3 讨论

3.1H. pylori相关性胃炎治疗现状 据报道, 全球H. pylori感染率约为50%, 我国成人中H. pylori感染率达40%-60%[11]. 现阶段,H. pylori相关性胃炎呈现发病率高、复发率高、病程长、治愈难度大的趋势[12]. 随着我国医学水平不断发展进步,H. pylori相关性胃炎治疗手段及方案也不断丰富, 目前西医治疗根除率较高的方案主要有三联疗法和四联疗法, 其中四联疗法H. pylori根除率可达80%, 但仍有较大提升空间[13]. 故探讨H. pylori相关性胃炎具体发病机制和寻找更为安全有效的药物及方案已成为临床重点关注问题.

3.2H. pylori相关性胃炎中医病因机制及自拟脾胃调和汤作用机制分析H. pylori相关性胃炎主要病因机制为感受湿邪、内伤饮食, 脾胃虚弱, 外邪乘虚入侵, 气机升降失常, 寒热错杂, 痞结不开, 上则呕吐, 下则肠鸣[14]. 正如《景岳全书》中提出: “盖满则近胀, 而痞则不必胀也; 痞者, 痞塞不开之谓; 满者, 胀满不行之谓”, 痞症主要因脾气虚、运化功能失衡, 导致胀满, 病位在胃部, 中焦脾胃失调, 难以正常运转, 导致气滞痞塞[15]. 明·李中梓提出胃脘痛还兼有“或胀、或满、或呕吐、或泻利、或吞酸、或不能食、或大便难、面浮而黄”等症, 以上描述, 同现代医学的胃炎临床症状颇为相似[16]. 辨证主要为脾胃虚寒、胃阴不足、肝胃不和、胃络疲阻、脾胃湿热等证型, 以脾胃湿热证型最多见. 湿邪与热邪交困, 易阻滞气机, 脾胃之气本为一身之气枢机, 若枢转气机阻滞, 脾胃之气升降失调, 气血运行受阻, 可致脾胃湿热证. 治疗上, 《素问·脏气法时论》提出“脾苦湿, 急食苦以燥之”的基本治疗原则[17]. 自拟脾胃调和汤由半夏清心汤去干姜合平胃散组成, 半夏清心汤源自《伤寒论》, 方中半夏消痞散结、和胃降逆为君, 黄芩、黄连清泄里热为臣, 大枣、甘草等和中补虚、益气健脾为佐,是辛开苦降治法代表方[18]. 平胃散源自周应所著《简要济众方》, 方中苍术运脾燥湿为君, 厚朴行气除满为臣,陈皮和胃理气为佐, 是治疗脾胃不和基本方剂[19]. 自拟脾胃调和汤迎合H. pylori相关性胃炎主要中医证候, 故本研究在四联疗法治疗基础上加用自拟脾胃调和汤可取得较好疗效. 现代药理研究证实, 半夏清心汤对胃肠激素分泌具有良好调节作用, 可增强胃黏膜修复能力、促进胃功能得以改善[20]; 平胃散能改善湿困脾胃证所致的肠黏膜屏障功能, 修复肠道自由基清除障碍[21]. 故自拟脾胃调和汤辅助治疗H. pylori相关性胃炎, 可显著改善患者中医症候, 提高疾病治疗效果.

3.3 自拟脾胃调和汤对免疫-炎症、肠道菌群调控效应的影响 既往研究发现,H. pylori感染及胃炎的发生与胃肠黏膜异常免疫炎症反应、肠道菌群失调等有关[22,23].因此, 推测调节机体免疫-炎症反应、调控肠道菌群可能对H. pylori相关性胃炎治疗具有积极意义. 目前, 炎症细胞因子在H. pylori相关性胃炎发病、发展中的作用得到广泛重视,H. pylori感染造成胃肠黏膜局部炎症浸润, 这与TGF-β1、TNF-α、IL-6、IL-32、CRP等炎症介质的参与存在相关性[24]. 本研究数据显示, 自拟脾胃调和汤辅助四联疗法治疗H. pylori相关性胃炎, 其TGF-β1、TNF-α、IL-6、IL-32、CRP水平明显降低, 究其原因, 自拟脾胃调和汤中黄芩、黄连抗菌作用显著, 最小抑菌浓度低于7.8mg/mL25], 本研究通过四联疗法可破坏H. pylori生长环境, 在此基础上加用自拟脾胃调和汤, 能够增强中药抗菌活性, 降低炎性因子表达水平. T淋巴细胞为免疫活性细胞, 可直接介导细胞免疫[26], 本研究结果显示, 治疗2 wk后观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+调节性T细胞表达高于对照组, 说明自拟脾胃调和汤辅助四联疗法治疗H. pylori相关性胃炎可显著改善患者免疫功能, 可能与自拟脾胃调和汤中所含甘草可提高机体免疫力, 党参可增强机体对非特异性刺激抵抗力等因素有关, 通过良好协调TH1与TH2细胞平衡, 实现对机体的免疫调节. 此外, 本研究将四联疗法用于H. pylori相关性胃炎患者, 发现其双歧杆菌、乳杆菌较治疗前减少, 肠球菌、肠杆菌较治疗前增加, 说明四联疗法可影响肠道微环境, 导致有益菌群较治疗前减少, 发生肠道菌群紊乱, 而在此基础上加用自拟脾胃调和汤, 其肠道菌群较治疗前未发生显著改变, 可能与自拟脾胃调和汤中半夏对异常状态下胃肠功能具有双向调节作用有关, 在改善机体炎症、免疫反应同时, 改善肠道内环境, 发挥良好肠道菌群调控效应, 但具体作用机制还需进一步深入探究. 本文统计治疗过程中恶心呕吐、乏力、腹泻、便秘等不良反应发生情况, 两组不良反应发生率比较并无显著差异, 表明上述治疗方案安全性良好, 值得临床推广应用.

4 结论

自拟脾胃调和汤辅助四联疗法治疗H. pylori相关性胃炎效果显著, 安全性良好, 可调节机体免疫、炎症反应, 且具有良好肠道菌群调控效应, 作用机制可能与调节胃肠道微生态平衡、增强机体免疫力、抑制炎症损伤及促进胃黏膜损伤修复有关. 此外, 本研究亦存在不足之处,对肠道菌群分布情况的探究仅选取了双歧杆菌、乳杆菌、肠球菌、肠杆菌4种粪便细菌, 难以说明肠道菌群全貌, 还需在今后研究中完善试验条件, 进一步证实研究结果.

文章亮点

实验背景

临床治疗幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H. pylori)相关性胃炎常采用四联疗法, 虽具有一定疗效, 但伴随患者耐药性上升, 该疗法对H. pylori的根除率日趋下降.

实验动机

中医治疗H. pylori相关性胃炎积累了丰富经验, 通过辨证论治和发挥整体治疗观念, 可达到标本兼治的目的.

实验目标

探讨自拟脾胃调和汤辅助四联疗法治疗H. pylori相关性胃炎的疗效及对免疫-炎症、肠道菌群调控效应, 证实中西医结合疗法的疗效.

实验方法

采用随机信封法将2018-07/2020-05月我院收治的108例H. pylori相关性胃炎患者分为两组, 各54例. 对照组采用四联疗法, 观察组采用自拟脾胃调和汤辅助四联疗法. 比较两组总有效率、中医证候积分、免疫功能指标(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)、炎症指标[转化生长因子-β1 (TGF-β1)、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、白介素-6 (IL-6)、白介素-32 (IL-32)、C反应蛋白(CRP)、肠道菌群、不良反应.

实验结果

观察组总有效率为96.30%, 高于对照组的81.48%(P<0.05); 治疗2 wk后观察组胃脘疼痛持续时间、胃脘疼痛程度、脘腹痞胀、口苦或黏、口臭、恶心呕吐、大便黏滞评分低于对照组(P<0.05); 治疗2 wk后观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组(P<0.05); 治疗2 wk后观察组TGF-β1、TNF-α、IL-6、IL-32、CRP低于对照组(P<0.05); 观察组治疗2 wk后双歧杆菌、乳杆菌、肠球菌、肠杆菌与治疗前比较, 差异无统计学意义(P>0.05);观察组不良反应总发生率3.70%与对照组9.26%比较, 差异无统计学意义(P>0.05).

实验结论

自拟脾胃调和汤辅助四联疗法治疗H. pylori相关性胃炎效果显著, 能有效缓解临床症状, 调节机体免疫、炎症反应, 且具有良好肠道菌群调控效应, 安全可靠, 值得临床推广应用.

展望前景

本研究利用自拟脾胃调和汤辅助四联疗法治疗H. pylori相关性胃炎虽取得一定疗效, 证实中西医结合疗效的可行性, 但本研究选取样本较少, 且全为我院患者, 加之因时间, 患者自身病情等因素, 未进行更长期随访研究, 可能对本研究结果可信度造成一定影响, 此结论有待多中心、大样本实验证实.