探索PDCA循环医院人员紧急替代机制的应用

何亦俍 康 燕 王永红 绍兴文理学院附属医院

随着社会的发展，医疗事故、医疗纠纷已成为困扰当今社会日益严重的问题。研究医院在岗人员紧急替代机制，促使医院在岗人员在紧急缺位情况下能及时替代履职补位，有效保证相应科室工作正常运转和保持患者获得连贯诊疗，这对医院和患者减少医疗事故和医疗纠纷，避免出现不必要的损失具有重要的研究价值。我国2012年对医院三甲复审标准首次增加“【6.4.1.5】条款”，要求：“(1)制定并执行院、科两级的人员紧急替代程序及方案；(2)有紧急替代人员的有效联络方式；(3)相关人员知晓相应的紧急替代程序及方案。”目前实施“【6.3.1.4】条款”，又增加(4)主管部门对替代人员情况有检查与监管；(5)持续改进有成效，紧急情况替代人员应及时到位，保障医疗工作的有效运行。要重视和研究医院在岗人员紧急替代机制，需对实施好医院在岗人员紧急替代机制进行认真思索和探讨。

一、人员紧急缺位的情况分析

医院人员紧急缺位通常存在“正常运行”和“异常运行”两种情况，就这两种情形进行如下分析。

(一)根据医院正常运行情形进行分类

根据医院运行中产生的医患纠纷问题，可以把人员紧急缺位分为真性缺位和假性缺位。真性缺位是因在岗人力不能满足正常需求而造成的人员缺位，假性缺位是因在岗人力不能胜任现实需求而造成的人员缺位。两者均涉及人员数量、服务能力、单位营运时间三个因素。

真性缺位又分为常规缺位和特殊缺位。常规缺位是因在岗人力配置不足或者缺岗人员没有及时补位，而导致整体或单项工作不能正常运行。缺岗人员一般指在岗人员中属于正常情况请假(含休假、病假、出差等)而没有及时按要求补足，导致在岗人员实际配置少于岗位人员需求，影响工作正常进展，请假时间一般超出8小时。特殊缺位是因事发突然而使在岗人员出现临时性离岗，导致整体或单项工作不能正常进行。真性缺位一般属于绝对上的缺位，是指在岗人员因已知或未知情况而离开工作岗位，导致其所在岗位因人力缺位而不能很好履行应有功能。

假性缺位不是绝对的数量上的缺乏，是一种相对性的情形。它是在班在岗人员数量充足但缺乏胜任力而造成的相对缺位，或者患者方面造成的相对缺位。一般包含人力缺位和时间缺位。人力相对缺位：(1)数量缺位：未达到正常人力配置，或者可能由于组织不当造成人力数量缺位假象。(2)能力缺位：有人力，但不能胜任，造成事实缺位。在岗人员虽没有脱离岗位或缺位，但处置重大突发事件或复杂问题时不能胜任而必须紧急替代。时间上相对缺位：(1)患者疾病发病速度超出常规；(2)患者疾病突发距离超出常规诊疗距离；(3)由于医护人员之间或者医技人员之间或医护人员与医技人员之间时间配合不当；(4)出现了人力不可抗力事件超出时间预期。

(二)根据医院异常运行情形进行分类

一是存在不可抗力事件或其他突发事件而造成医院异常运行，而导致人员紧急缺位。二是外出执行应急救援时发生紧急缺位。此情形均可以归类于特殊缺位。三是管理人员不能正确研判人力需求。(下图所示)

二、医院人员紧急替代制度的具体实施措施

(一)明确医院人员紧急替代制度的基本流程

首先应该按照医院内部各部门岗位的具体分工情况，由相应科室负责人对本科室科员进行替代岗位的分工，明确岗位替代明细情况。其次，明确不同的紧急替代的具体情况。对于医院工作人员因特殊情况需短时间离开岗位的，离岗人员首先应与同岗替代人员进行沟通协调，避免岗位工作无人接手，防止本岗位相应诊疗活动的停滞、拖延或中断。对于时间相对较长的替代需求，则应该及时对上汇报，由科室或者医院负责人统筹考虑，指定人员代行其职，并进行各项医疗业务工作交接。第三，挑选岗位替代人员要有明确要求，替代人员要认真履职，替代人员要与原岗位人员及时、认真地完成交接任务。

(二)医务员紧急替代制度具体实施措施

一是特殊情况下的紧急替代制度落实。当医院同时接收批量病人入院发生紧急意外事件等情况时，应立即启动有关紧急替代预案。二是卫技人员的紧急替代制度。对于医院内部的门诊工作人员，如果因为特殊情况不能出诊，应该在医院开诊前及时汇报以后，派其他医务人员出诊。如果急诊值班人员在值班期间遇到紧急突发情况，应该及时上报直属领导并由领导安排相应人员替代上岗，以免延误急重症病人的诊治。三是病区人员的紧急替代制度。病区工作人员存在人手不足或意外情况等问题时，可由同病区人员替代完成相应工作；若出现难以胜任的工作是，应及时上报医务处或护理部，选派相关人员来替代完成相应的工作。四是手术中的人员紧急替代方案。若手术过程中，主刀者因意外情况不能正常完成手术操作，首先应由第一助手替代上台完成操作；如果第一助手没有主刀的资格和资历，则应第一时间联系医务处，由医务处出面协调派遣具有符合资格的主刀者完成手术操作。五是护理人员的紧急替代。对于护理人员的紧急替代，重点在于加强调配管理。当处于紧急状态时，应按照事件的紧急情况、危重程度以及护理人员缺编等情况进行统一统配，合理配置，保障紧急状态下的护理安全与质量。六是行政后勤职能部门工作人员紧急替代。行政后勤职能部门应遵循着“为临床一线服务、为病人服务”渠道畅通的原则，根据人员配置情况，进行岗位替代分工。

三、PDCA 循环在人员紧急替代机制中的应用实施过程

(一)Plan-制定计划(甘特图)

制定紧急替代机制的PDCA实施计划表，制订了为期两年多的PDCA循环过程。方案实施的时间安排列成甘特图，如图2所示。

图2 紧急替代方案制定及实施进度计划(甘特图)

(二)DO-实施过程

1.建立紧急替代一般程序。首先建立健全医院组织架构，完善各项规章制度和临床诊疗路径，从宏观层使人员资源配置合理化，明确岗位说明书。成立突发事件应急处理领导小组，完善各个岗位的职责说明，利用正式发文、网络等各种途径广泛宣传推广，使得岗位职责和紧急替代方案的知晓率达到90%以上。

2.建立紧急替代具体程序。建立院科两级人员紧急替代机制。院部成立医院应急领导小组和24小时医疗总值班。科室制定出每个部门的紧急替代排班表、备班表、紧急替代联系人和联系方式表。重要岗位人员的缺位由院科两级审批程序，并有后备人选临时负责。在实际工作中出现在岗人员缺位，按照文件中替代方案进行相应的紧急替代，并及时做好紧急替代情况的记录及交接班工作。替代人员对所替代的岗位职责必须知晓，并保持联系方式24小时畅通。

(三)Check-检查第一次调查

调查人：人事处 监察室

调查对象：全院各科室

调查内容：紧急替代排班表制定情况和实施状况

调查结果：护理组排班表中紧急替代备案有所体现，医生组少数科室排班中有体现，大部分科室都无紧急替代方案。

第二次调查：

调查人：人事处 医务处

调查对象：全院各科室

调查内容：紧急替代排班实施状况和整改情况

调查结果：各科室排班中普遍都有紧急替代人员备案，有紧急替代实施记录

(四)Action-效果评估

紧急替代方案的PDCA循环在绍兴为理学院附属医院实施过后，岗位职责的知晓率普遍得到提高，紧急替代机制由纸上文字变成了实际行动，对于临时性突发状况的应急处理能力和医疗质量方面有所提高，从而病人满意度在实施人员紧急替代程序后有显著提高。当然，人员紧急替代机制在实际的实施过程中仍会出现一些问题，我们会继续人员紧急替代的PDCA循环，持续改进工作。