芍药木瓜汤配合针刺治疗后循环缺血性单发性眩晕的临床观察

2021-08-26毛燕李立华张福磊释涤凡赵晓丹

世界中医药 2021年13期

毛燕李立华张福磊释涤凡赵晓丹

摘要目的：观察芍药木瓜汤配合针刺治疗后循环缺血性单发性眩晕（PCIV）的临床疗效。方法：选取2018年3月至2019年6月在北京中医医院顺义医院就诊的PCIV患者98例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组49例。对照组采用甲磺酸倍他司汀治疗;观察组在对照组基础上加用芍药木瓜汤配合针刺治疗。比较2组治疗前后中医证候积分、眩晕障碍量表（DHI）、无创多普勒超声（TCD）指标和纤维蛋白原（FIB）的变化，并评价2组临床疗效。结果：2组患者治疗前中医证候评分、DHI评分、TCD指标、FIB比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，2组中医证候评分、DHI评分、TCD指标和FIB均较治疗前显著下降（P<0.05）;观察组中医症状有效率为89.36%（42/47），明显高于对照组67.67%（33/48），2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：运用芍药木瓜汤配合针刺治疗PCIV，能够提高临床总疗效，缓解临床症状，降低患者的痛苦，加快患者康复，具有明显优势，值得推广应用。

关键词芍药木瓜汤;针灸疗法;后循环缺血性单发性眩晕;疗效;中医证候积分;眩晕障碍量表评分;无创多普勒超声;临床症状

Abstract Objective：To observe the clinical effects of Shaoyao Mugua Decoction in treatment of posterior circulation ischemia vertigo（PCIV）.Methods：A total of 98 patients with PCIV admitted to Shunyi Hospital of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2018 to June 2019 were selected as the research objects and were randomly divided into a control group and an observation group in accordance with the random number table，with 49 cases in each group.The control group was given betahistine mesylate，and the observation group was given Shaoyao Mugua Decoction combined with acupuncture on the basis of the control group.The changes of traditional Chinese medicine syndrome score，DHI scale，TCD index and FIB before and after treatment were compared between the 2 groups，and the clinical efficacy of the 2 groups was evaluated.Results：There was no significant difference in TCM syndrome score，DHI score，TCD index and FIB between the 2 groups，compared with those before treatment（P>0.05）.After treatment，the TCM syndrome score，DHI score，TCD index and FIB of the 2 groups were significantly lower than before treatment（P<0.05）.The total effective rate in the observation group was 89.36%（42/47），significantly higher than that in the control group（67.67%，33/48），with statistically significant difference（P<0.05）.Conclusion：Shaoyao Mugua Decoction combined with acupuncture for the treatment of PCIV patients can significantly increase clinical efficacy，relieve clinical symptoms，reduce the pain，promote patients′ recovery，which has obvious advantages and is worthy of application.

Keywords Shaoyao Mugua Decoction; Acupuncture and moxibustion therapy; Posterior circulatory ischemic vertigo; Curative effects; Traditional Chinese medicine syndrome score; DHI score; TCD; Clinical symptoms

中圖分类号：R243;R255.3文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.13.016

后循环缺血性单发性眩晕（Posterior Circulation Ischemia Vertigo，PCIV）是临床比较常见的一种脑血管病，由多种因素引发的后循环系统缺血导致，表现为反复发作性或持续性头晕，临床上发病率较高，约占缺血性卒中的20%，严重危害人类健康[1]。PCIV症状表现为头晕、目眩，部分患者有大汗出、心悸、恶心呕吐等自主神经功能紊乱症状，一般不出现偏瘫、面部或肢体麻木、复视、言语不利等其他局灶性神经功能缺失的表现[2-3]。临床常见于中老年人，对患者的工作和生活产生不利的影响[4]。目前，临床治疗PCIV多以西药为主，但效果不理想，易反复发作[5]。如何更有效地治疗PCIV，是临床医师亟待解决的问题。PCIV属于中医学“眩晕”范畴，近些年有报道运用中医药治疗PCIV，能有效改善临床症状，不良反应小，易于被患者接受[6]。本研究对98例PCIV患者分组研究，比较2组患者各项指标的变化和最终的临床疗效，旨在探讨芍药木瓜汤配合针刺治疗PCIV的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年3月至2019年6月在北京中医医院顺义医院就诊的PCIV患者98例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组49例，对照组中男25例，女24例;年龄36～79岁，平均年龄（61.07±3.91）岁;病程3～34个月，平均病程（13.49±1.57）个月。观察组中男23例，女26例;年龄33～75岁，平均年龄（60.97±3.72）岁;病程8～35个月，平均病程（14.62±1.57）个月。2组患者一般资料（如性别、年龄等）比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理审批号2018SYKY21-02）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参考《中国后循环缺血的专家共识》（2006版）[7]中的相关诊断标准：1）以短暂性发作性眩晕为主要临床表现，同时除外共济失调、复视及猝倒等后循环症状;2）高刺激率听性脑干反应（ABR）提示内耳缺血;3）影像学检查无脑梗死;4）具有脑血管病危险因素;5）除外前庭神经元炎、精神性眩晕、良性发作性位置性眩晕、偏头痛性眩晕、迷路炎、低血压等其他因素导致的眩晕。

1.2.2 中医诊断标准参照《中医内科学》（2004年）[8]中的相关诊断标准：1）头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则扑倒;2）可伴有恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等;3）慢性起病，逐渐加重或反复发作;4）排除肿瘤、血液病等疾病。

1.2.3 中医证候诊断标准主症：眩晕时作，头重如裹;次症：胸闷作呕，呕吐痰涎，颈项不适，口唇紫暗，肌肤甲错，健忘，耳鸣耳聋。舌暗淡，苔薄白，脉细涩或细滑。符合主症加3个以上次症即可辨证为眩晕痰瘀互阻证[8]。

1.3 纳入标准 1）符合中西医诊断标准及中医证候诊断标准;2）年龄30～75岁;3）病程≤3年;4）自愿参加本研究，签署知情同意书者。

1.4 排除标准 1）其他类型眩晕（如低血压性、低血糖性、耳源性、梅尼埃病、贫血性头晕等）;2）其他因素（如肿瘤、关节结核、颈椎脱位、骨折等）眩晕患者;3）合并其他系统严重疾病者;4）精神异常、意识障碍患者;5）哺乳期和妊娠期妇女。

1.5 脱落与剔除标准治疗中发生严重不良反应需退出者;治疗中途主动放弃治疗者等。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组选用甲磺酸倍他司汀（卫材中国药业有限公司，国药准字H20040130）治疗，口服，6 mg/次，3次/d，2周为1个周期，共治疗1个疗程。

1.6.2 观察组在对照组基础上加用针刺配合中药内服治疗。针刺：百会、晕痛针（四神针+印堂+太阳）、颈夹脊、风池（双侧），腧穴定位：依据国家标准GB/T 12346-2006《腧穴名称与定位》。选用华成牌0.25 mm×25 mm针灸针，严格遵照无菌操作进行针刺。采取平补平泻法，每10 min行针1次，以捻转手法为主，留针20 min，每日1次，每周治疗5 d。共治疗2周。配合汤药芍药木瓜汤：赤芍30 g、木瓜12 g、葛根30 g、川芎6 g、鸡血藤15 g、威灵仙15 g、法半夏9 g、天麻10 g、白术10 g、炙甘草12 g。由广东一方制药有限公司提供配方颗粒，每次1盒，每日2次，饭后0.5 h以开水150 mL冲化服用，连服2周，共治疗1个疗程。

1.7 观察指标

1.7.1 疗效性指标

1.7.1.1 中医证候评分根据眩晕病痰瘀互阻证的症状轻重不同，参考《中药新药临床研究指导原则》（2002版）[9]制定相應的评分量表，含有眩晕时作，头重如裹，胸闷作呕，呕吐痰涎，颈项不适，口唇紫暗，肌肤甲错，健忘，耳鸣耳聋。舌暗淡，苔薄白，脉细涩或细滑。根据症状程度分为无（0分）、轻（1分）、中（2分）、重（3分），依据累计总分进行评价。

1.7.1.2 眩晕障碍量表（DHI）用眩晕障碍量表（Dizziness Handicap Inventory，DHI）[10]评定2组患者的眩晕或平衡障碍时的严重程度，该量表分为躯体P（28分）、情绪E（36分）、功能F（36分）3个指数;分级标准：0～30分为轻微障碍;31～60分为中等障碍;61～100分为严重障碍。

1.7.1.3 纤维蛋白原（FIB）水平患者检测前1日22：00后禁食，于次日清晨采集患者空腹静脉血3 mL，离心取上清，所有血样采用西班牙沃芬TOP 700全自动血凝分析仪，采用凝固法，试剂品牌HemosIL，Fibrinogen-c试剂，严格按照试剂盒说明进行操作。治疗前后各抽取1次。

1.7.1.4 经颅多普勒（TCD）指标用TCD检测2组治疗前后基底动脉（BA）及双侧椎动脉（LVA、RVA）血流变化，检测指标包括收缩期峰值流速（Vs）、舒张期末流速（Vd）和平均血流速度（Vm）。计算公式：脑血管阻力指数（RI）=（Vs-Vd）/Vs，血管搏动指数（PI）=（Vs-Vd）/Vm，计算RI和PI值。

1.7.2 安全性指标 2组患者治疗前后谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）。

1.8 疗效判定标准根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[11]评价疗效。临床痊愈：眩晕等症状明显缓解或消失，中医证候积分较治疗前减少≥95%。显效：眩晕等症状明显好转，中医证候积分减少≥70%，<95%。有效：眩晕等症状得到改善，中医证候积分较治疗前减少≥30%，<70%。无效：眩晕等症状基本无好转，中医证候积分较治疗前减少<30%。治疗有效率=临床痊愈率+显效率+有效率。

1.9 统计学方法运用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验进行组间比较，运用配对t检验进行组内比较;计数资料采用χ2检验，当P<0.05时，认为差异有统计学意义。

2 结果

最终共有3例患者退出本研究，其中观察组2例（自愿放弃治疗）;对照组中有1例失访，故最终收集病例95例。

2.1 2组患者治疗前后中医证候积分、DHI量表比较治疗前2组患者中医证候积分、DHI量表评分无差异（P>0.05）;治疗后，2组中医证候积分均显著下降，观察组降低幅度更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。2组DHI评分均显著下降（P<0.05）;观察组治疗后DHI评分均显著低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者治疗前后FIB疗效比较观察组治疗前FIB在与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;与治疗前比较，观察组与对照组FIB均下降，治疗前后比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）;且观察组下降更明显（P<0.05）。见表1。

2.3 2组患者治疗前后双侧椎动脉及基底动脉的PI和RI比较 2组患者治疗前BA、LVA及RVA的PI和RI比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，对照组BA、LVA和RVA的RI、PI无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组BA、LVA和RVA的RI、PI明显下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）;2组治疗后比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 2组患者中医临床疗效比较观察组治疗有效率为89.36%（42/47），明显高于对照组67.67%（33/48），2组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 2组患者安全性指标比较 2组患者在治疗前、后AST、ALT、BUN、Cr比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

随着人口的老龄化，PCIV的患病率越来越高，给患者的工作和生活带来极大的困扰。PCIV是由于大脑后循环的供血不足，而出现发作性的眩晕症状，一般不累及大脑后部、小脑及脑干，不出现与之供血区域相关的症状及体征。有学者认为，前庭系统中的神经递质与眩晕的发生密切相关，后循环中的小脑前下动脉及基底动脉的深穿支为前庭神经核供血，且前庭神经通路主要分布在小脑及脑干[12-13];内听动脉为半规管供血且内听动脉无侧支循环，所以后循环的缺血会导致前庭系统的血流减少而出现眩晕症状[14-15]。

PCIV属于中医学“眩晕”范畴。“眩”即眼花，“晕”即头晕，二者常同时并见，故称“眩晕”。本证最早见于《黄帝内经》，《灵枢·卫气》曰：“下虚则厥……上虚则眩。”《灵枢·口问》认为“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，《灵枢·海论》言：“髓海有余则轻劲多力……髓海不足，则脑转耳鸣……懈怠安卧。”上述文献所阐述眩晕者，皆属因虚致眩，不仅记载了眩晕的典型表现，而且指出了眩晕的病因、病位和病性。汉代张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，并用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗痰饮眩晕。宋朝嚴用和于《济生方·眩晕门》中指出：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致。”首次提出了六淫、七情所伤致眩说，补前人之未备;但外感风、寒、暑、湿致眩晕，实为外感病的一个症状表现，而非主要证候。明代张景岳认为“无虚不作眩”，他在《景岳全书·杂证谟·眩晕》中提到：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也;下虚者，阴中之阳虚也。阳中之阳虚者，宜治其气，如四君子汤、五君子煎……补中益气汤……阴中之阳虚者，宜补其精，如五福饮……四物汤之类是也。他在《黄帝内经》“上虚致眩”的理论基础上，对下虚致眩作了详尽论述，并详细论述了饥饱失宜、大汗亡阳等皆伤阳中之阳，衄血、便血等皆伤阴中之阳而致眩晕。徐春甫《古今医统·眩晕宜审三虚》言：“肥人眩运，气虚有痰;瘦人眩运，血虚有火;伤寒吐下后，必是阳虚。”以及明·虞抟《医宗正传·眩晕》曰：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先……人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要……”从体质方面阐述了眩晕的辨证治疗。

中医学认为，眩晕多以内伤为主，有因肝肾阴虚，肝阳上亢，风阳上扰清窍所致，有气血亏虚或肾精不足脑髓失养所致，亦有因痰浊、瘀血痹阻脑络所致[16]。本病病位在清窍，且与肝、脾、肾关系密切。病性以虚者居多。但近些年文献报道，痰浊、瘀血所致实证亦不少见。在眩晕的发展过程中，各种病因病机可相互影响，相互转化，形成虚实夹杂，总的治疗原则为虚补实泻，调整阴阳[17-19]。

芍药木瓜汤为高才达老中医的临床经验方，常用于治疗痰瘀互阻型的眩晕，由赤芍、木瓜、葛根、川芎、鸡血藤、威灵仙、法半夏、天麻、白术、炙甘草组成。赤芍味苦、微寒，归肝经，功能清热凉血，散瘀止痛。《本草求真》言：“赤芍与白芍主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则只有散邪行血之意，白则能于土中泻木，赤则能于血中活滞。”故本方中选用赤芍活血化瘀。木瓜为海棠的成熟果实，实小如瓜，味酸得木之正气，故名木瓜。木瓜酸温气香，酸能入肝，以舒筋活络，温香入脾，能醒脾和胃化湿、生胃津、助消化。葛根味甘、辛，性平，入胃、脾经，轻扬升发，既能发表散邪、解肌退热，以治感冒、发热、恶寒、头痛、无汗，项背强痛之症;又能疏通足太阳膀胱经的经气，改善脑血循环及外周血液循环，而治头痛、头晕、项强、耳鸣、肢体麻木，以及胸闷不舒、心前区发作性疼痛等症;现代研究认为，葛根内含的黄酮苷（葛根素、葛根黄甙、大豆黄酮苷、大豆黄酮等）可以扩张脑、心血管，改善脑循环，并有缓解肌肉痉挛的作用[20]。川芎又名京芎、贯芎，味辛，性温。入肝、胆、心包经，辛温香窜，走而不守，能上行巅顶（头顶），下达血海，外彻皮毛，旁通四肢，为血中之气药，故有活血行气、祛风止痛之功，用于治疗冠心病心绞痛等症，也常作为引经药，治疗头晕、头痛等脑系疾病。鸡血藤，又名血藤，其味辛、酸，性温，入肝、肾经，功能行血补血，舒筋活络，《本草纲目拾遗》：“其藤最活血。”《饮片新参》记载：“去瘀血，生新血，流利经脉。”现代研究认为鸡血藤水提醇沉制剂能增加实验动物动脉血流量，降低血管阻力，对血小板聚集有明显抑制作用[21]。威灵仙为毛茛科植物威灵仙的干燥根及根茎，味辛、咸，性温，入膀胱经，能通络止痛、祛风湿、消骨鲠。《本草汇言》曰：“大抵此剂宣行五脏，通利经络……荡除痰涎冷积，神功特奏。”法半夏味辛，性温，有毒，归脾、胃、肺经，具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结之功。天麻又名明天麻，为兰科植物天麻的干燥块茎。味甘，性平，入肝经。其性升属阳，为肝经气分之药。天麻既能镇静平肝，用于治疗肝虚、肝风所引起的眩晕（高血压，动脉硬化，美尼尔综合征），以及其他原因所致的眩晕;又能息风止痉，用于治疗肝风内动、惊痫抽搐、破伤风、小儿急惊风、慢惊风等。现代药理研究认为天麻能降低外周血管、脑血管和冠状动脉血管阻力[22]。白术以浙江于潜所产品质最佳，故又名于术。其性温，味甘、苦，入脾、胃经，功效益气健脾、燥湿利水，如《本草通玄》言：“补脾胃之药，更无出其右者……土旺则能胜湿，故患痰饮者、肿满者、湿痹者，皆赖之也。”实验研究表明，白术具有抗凝血作用[23]。甘草，又称国老，味甘，蜜炙后药性微温，入心、肺、脾、胃经，能补脾益气、调和诸药。高老在临床中灵活运用本方，血瘀不明显的将赤芍变为白芍;呕吐明显的将法半夏变为姜半夏;眩晕伴有便秘的用生白术，生白芍;湿浊内阻而偏于实证者可将白术变为苍术。

针灸是传统的中医外治法，在芍药木瓜汤内服基础上加头部穴位针刺，一则有局部刺激之效，二来可引药上行，透过血脑屏障。《针灸甲乙经》曰：“脑为元神之府。”因此取穴百会。《针灸甲乙经》最早记载百会穴，其可开窍醒脑、益智调神，位于巅顶之上，头正中线和两耳尖连线的交点，是百脉之会，可贯达全身，是奇经八脉中督脉的腧穴，随督脉入于脑络，体现腧穴的近治作用。晕痛穴为“靳三针”经验穴，是我国著名针灸学家、广州中医药大学首席教授靳瑞集历代针灸名家的临床经验之精华，总结现代国内外针灸临床经验之研究成果，经过反复、系统的临床和实验研究而总结、创造出来的，包括四神穴、印堂加双侧太阳穴，可治疗各种原因引起的头晕、头痛。风池穴属胆经，疏泄少阳，熄风清脑，安神祛风，主治头目疾患;针刺颈夹脊穴能改善大脑后循环，增加脑血流量，消除脑血管痉挛及缺血症状，使气血得以更好地上供脑部，涵养脑神，改善脑部缺血，缓解头晕症状[24]。

本研究以甲磺酸倍他司汀片作为对照组，观察组加用芍药木瓜汤配合针刺治疗，治疗后2组患者各项指标均有下降，且观察组下降的更明显，说明运用芍药木瓜汤配合针刺治疗PCIV能够有效减轻患者的眩晕症状，并改善血流动力学指标。

综上所述，芍药木瓜汤配合针刺对眩晕病痰瘀互阻证患者有确切疗效，能够改善患者症状，提高患者的生命质量，值得临床推广应用。

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