综合康复背景下脑瘫学生课堂支持策略的个案研究

罗乐

摘 要：在特殊教育学校中，教师常对脑瘫学生采取抽离式的个别康复训练，以提高其动作能力，但学生回归到班级環境中时，依旧困难重重。因此，教师要在课堂教学环境中，对他们进行综合的康复训练和支持。文章评估和分析脑瘫个案在课堂中存在的核心障碍，有针对性地提出了三大课堂支持策略。经过一年时间对课堂支持策略的实践，个案在粗大动作、书写、言语方面的基础能力得到了提高，学会了使用图片沟通系统，在教室活动和课堂学习中的障碍显著减少。

关键词：综合康复;脑瘫学生;课堂支持策略

中图分类号：R742.3 文献标识码：A 文章编号：2095-624X（2021）15-0079-02

随着特殊教育教师专业化提升和“教康结合”“医教结合”“全人发展”“提高生活质量”等理念的倡导，我们对传统脑瘫学生教育、康复工作进行了思考。有研究发现，75.58% 的脑瘫学生伴有智力低下，73.55%的脑瘫学生伴有言语与语言障碍，31.6%的脑瘫学生伴有听力障碍，15.06%的脑瘫学生伴有癫痫，20.5%的脑瘫学生伴有斜视[1]。这些障碍都在不同程度地影响着脑瘫学生的成长和生活[2]。传统的Bobath神经发育疗法、Vojta姿势反射、运动神经平衡疗法对脑瘫学生进行运动功能训练 [3][4][5]，往往只关注脑瘫学生运动功能障碍。而在脑瘫学生的家庭生活和学校生活中，康复需求常常来自多方面。有研究表明，综合康复对脑瘫儿童的发展有明显的促进作用，对脑瘫儿童进行综合康复训练，能更好、更全面地促进儿童身心发展[6]。笔者在多年的康复训练和班级教学中也发现，在特殊教育学校中，教师常对脑瘫学生采取抽离式的个别康复训练，虽然这样比较容易取得动作康复效果，但当学生回归到班级环境中后很难将训练所提升的能力在课堂上表现出来。因此，对脑瘫学生的康复和教学，不能只在抽离式个别化的环境中进行单一的、机械的训练，而要在训练的基础上回归到课堂教学环境中，对他们进行综合的康复训练和支持，才能全面提高脑瘫学生的能力，让其更好地适应学校生活。

一、研究对象与方法

（一）研究对象

小宣，女，10岁，医院诊断患有痉挛型脑瘫，广东省珠海市特殊教育学校（以下简称我校）启智四年级学生，性格外向，喜欢和同学一起玩耍，但又常常参与不了同学的游戏。她的粗大动作能力较差，能走路，但走路不稳容易左右晃，向后摔倒，走路时手臂晃动。同时，她的手部精细动作较差，写字和抓握物品的动作控制不好。她的认知能力及学习能力好，语言理解能力较好，喜欢表达，但是语言表达能力差，发音不标准，只能发“好”“不”“要”这样的单字且清晰度不高，他人不易懂。小宣奶奶在学校陪读，父母虽一起生活，但基本不管她，她的学习、生活都由奶奶照顾。奶奶积极性很高，对小宣的康复和学习非常重视和用心。

（二）研究方法

第一，文献法。我们主要在研究前期通过查阅文献来搜集、阅读、整理、分析国内外有关脑瘫学生综合康复、支持策略的理论与实践经验，为研究提供借鉴和指导。

第二，个案研究法。本研究采用个案研究法，通过评估、分析个案的障碍和需求，提出并实施针对性的支持策略。

第三，访谈法。我们通过访谈班主任和家长，了解个案在课堂中的障碍、需求和进步情况。

二、个案核心障碍评估

我们通过对班级教师的访谈以及对个案动作、语言、班级环境的专业评估，个案在课堂中存在的障碍主要有以下三个。

（一）动作障碍

个案走路左右晃，膝关节支撑不稳，身体容易往后摔倒，手部精细动作差，握笔不稳，书写困难。

（二）语言障碍

个案认知好，表达欲望强，但发音清晰度差，常常表达不清楚，导致需求不能满足。个案想借由手势语，但手的精细动作能力差。个案的辨图能力强。

（三）教室环境障碍

教室内尖物、硬物比较多，个案容易受伤。对个案座位安排不便。课桌椅的高度和倾斜角度不合适个案。阅读环境不佳，个案容易驼背。个案握笔姿势和能力差。

三、课堂支持策略的提出

针对个案所面临的障碍，我们为个案提出如下课堂支持策略。一是对个案进行个别化动作康复训练，提高个案在课堂上的动作品质以及书写能力。二是帮助个案学习使用图片沟通系统进行课堂沟通和语言表达。三是对教室环境进行调整，减少教室环境给个案带来的障碍。

四、课堂支持策略的实施及效果

（一）针对个案进行个别化动作康复训练，提高个案的动作能力的策略

第一，仰卧缩腿。这个训练可以帮助个案增加腰腹肌肉的力量和下肢屈曲的力量，以达到减少个案课堂上向后摔倒次数的目的。

第二，端物负重交替半跪。这个训练可以锻炼个案手部小肌肉的力量和骨盆下肢屈曲肌肉的力量，目的是减轻膝反张和下肢屈曲力量不足导致的走路左右晃问题，手部训练可以提高书写能力。

第三，负重站立交替抬脚。这个训练可以加强个案下肢站立时的稳定性，帮助个案提高课堂上站立时下肢的稳定性。

第四，前进倒退跪走。这个训练可以加强个案骨盆和下肢的综合肌肉力量，加强个案行走的稳定性。

第五，蹲姿推拉推背架。这个训练可以提高个案行走的稳定性和握笔能力。

通过近一年的动作训练，个案的动作能力取得了如下效果。

第一，在行走、站立的动作能力上有了明显的进步。在日常室内上课时，个案回答问题时能够站立，不再像以前那样容易后倾摔倒。以前不能参加体育课，现在上体育课时可以和班级的同学一起绕圈行走而且很少后倾摔倒。

第二，个案身体稳定性提高了，现在基本无左右晃的现象。

第三，个案手部稳定性和力量能力运动提高了。其写字基本能够控制在方格内，笔画已经可以适当地停顿，握笔的姿势相对训练前有了明显改善，能够正确握笔书写。

（二）帮助个案学习使用图片沟通系统进行沟通和语言表达的策略

第一，制作沟通本。根据个案的需求制作沟通本，采用5cm×5cm大小的本子、采用图文结合的方式，图片较小，文字较大，帮助个案识字;采用不同颜色的垫板区分不同类型的事物，帮助个案练习分类和方便长期使用;及时按需求来增加内容。

第二，学习使用沟通本。采用个训的方式，教授个案使用沟通本。

第三，在班级环境中使用。在课桌桌面粘贴魔术带，方便将撕下的图片粘贴在课桌上，沟通本的活页放在课桌内，方便及时取用。班级教师提前了解使用说明，及时回馈。

经过不懈努力，在家长、科任教师的积极配合下，个案在沟通方面取得了明显进步。

第一，个案对沟通辅具的运用越来越熟练。

第二，增加了识字量，能够认识常用字。

第三，过程中随着个案需求不断增多，增加了多项沟通本的内容。

第四，通过沟通辅具的介入，个案能够很好地表达自己的需求，大大提高了其课堂参与积极性。

（三）对教室环境进行调整，减少教室环境给个案带来障碍的策略

第一，尖物硬物处理。在教室的各个尖硬处贴上防撞条，目的是减少个案受伤的次数。

第二，课桌调整。结合个案的行走习惯，将桌子放在课室的中央，离讲台1.5米处，方便个案出入座位;将桌子的高度调整到适合个案身高的位置，减少个案的不正确姿势出现的次数。

第三，椅子调整。普通常规的椅子，对个案动作训练效果的延续起不到促进作用，因此，我们把椅子调整为前高后低倾斜角为30度的倾斜椅，帮助个案提高腹部力量，延续动作训练的效果，提高個案的躯干稳定性，更好地融入课堂。

第四，阅读环境改善。我们为个案准备阅读架，帮助个案改善阅读的身体姿势。

第五，握笔书写姿势调整。我们为个案提供握笔器，帮助个案固定铅笔，调整握笔的手部动作，利用握笔器增强个案手部的稳定性，帮助个案书写。

教室调整后，取得了如下效果。

第一，我们在尖物处贴上防撞条后，减少了个案在教室撞伤的次数，也减轻了个案心理的不安全感，提高了个案的自信，现在希望离开座位与班上同学交流玩耍。

第二，桌子经过摆放和高度调整后，个案能够轻松地出入，俯趴桌子学习的情况已经没有出现，能够长时间保持良好姿势参与课堂教学。

第三，椅子换成前高后低的训练椅后，个案的腰腹能力有了明显的提高，本学期向后摔倒的次数明显减少。

第四，个案使用阅读架后，坐姿得到了很好的纠正，减轻了个案的阅读疲劳，提高了个案的课堂专注力。

第五，个案使用握笔器以后，已经慢慢地掌握了正确的握笔姿势，握笔器帮助个案握紧了笔，提高了手部的稳定性，个案写出的字明显要比未使用握笔器前整齐很多，每一笔一画都能够停顿。

结语

实践研究证明，通过三大课堂支持策略的提出和实施，个案小宣在动作能力、言语发展方面得到了提高，学会了使用图片沟通系统，教室环境调整后，小宣在教室的日常活动障碍显著减少，课堂参与多了，作业书写有了很大的进步。同时，本研究也是教师成长和进步的过程，这是教师对传统教学模式的一种挑战，是各专业教师合作的结果，此过程需要专业教师与班主任、各科任教师间观念统一、互相支持与合作。教师们更清楚一切以学生为核心，教师是学生的支持者。

[参考文献]

[1]黄昭鸣，杜晓新，孙喜斌，等.“多重障碍，多重干预”综合康复体系[J].中国听力语言康复科学杂志，2008（1）.

[2]王 辉，方常春.儿童脑性瘫痪研究现状分析[J].中国临床康复，2005（11）.

[3]熊利平，杜明霞.神经平衡疗法应用于重度徐动型脑瘫儿童粗大动作康复训练个案研究[J].绥化学院学报，2018（1）.

[4]张杰磊，贾志良，冯 刚，等.小儿脑瘫综合康复治疗169例[J].中国实用神经疾病杂志，2007（11）.

[5]郑一博，赵 丽，张秋河，等.小儿脑瘫综合康复治疗173例[J].中国中医药现代远程教育，2012（6）.

[6]张伟锋.残疾儿童“医教结合”综合康复的研究进展[J].中国康复理论与实践，2014（9）.

作者简介：罗 乐，女，特殊教育一级教师，硕士，研究方向：发展性障碍儿童心理与教育、脑瘫康复。