2016至2018年昌黎县手足口病临床特征及流行病学分析

王艳艳 邵丽丽 刘恒 张佳丽 付晓明 赵静

手足口病(hand,foot and mouth disease,HFMD)多发生于<3岁儿童，是婴幼儿常见的传染病。该病全年均可发病，以夏、秋季多发，主要致病血清型包括柯萨奇病毒(Coxsackievirus，CV)A组16型和肠道病毒71型(Enterovirus A71，EV-A71)，重症及死亡病例多由EV-A71所致[1]。临床以发热、手、足、口腔和臀部等出现皮疹或疱疹为主要临床特征。绝大多数HFMD患儿预后良好，病程一般5～7 d，属于自限性疾病。当患儿的手足口病发展成重型时，可迅速侵犯呼吸系统、中枢神经系统和心血管系统[2]而引起脑炎、心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症，死亡率非常高[3]。2008年5月2日，卫生部已将手足口病列入传染病防治法规定的丙类传染病[4]。2009年至2017年全国累计报告HFMD17 694 904例，重症病例数149 227例，死亡3 506例，发病数居法定传染病首位[5]。HFMD 发病率高，虽然近年来在疫情防控和疫苗方面的新进展一定程度降低了手足口病的重症发生率及病死率，但其对社会和家庭造成的医疗负担却相当沉重，故早期识别重症HFMD，不仅可以降低漏诊率、误诊率，而且对提高临床治愈率，降低死亡率具有重要意义[6]。本研究对秦皇岛第二医院感染性疾病科就诊并住院的手足口病患儿年龄、性别、人群分类与地区分布，重症组与普通组患儿的临床特征、流行病学及神经元特异性烯醇酶、肌酸肌酶等实验室指标进行临床回顾性对比研究，以提高临床上对重症HFMD的早期识别率。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取2016年2月至2018年3月在秦皇岛市第二医院感染性疾病科接受治疗的127例手足口病患儿，依照重症手足口病的诊断标准，将其划分为37例重症组与90例普通组，在重症组中，男20例(54.1%)，女17例(45.9%)；年龄6个月～7岁，平均年龄(2.24±0.42)岁；病程7～10 d，平均病程(8.16±1.74)d；在普通组中，男50例(55.6%)，女40例(44.4%)；年龄8个月～13岁，平均年龄(4.52±1.22)岁；病程3～7 d，平均病程(3.32±1.20)d。2组患儿的基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经秦皇岛市第二医院伦理委员会论证批准，患儿家属均知情同意。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①符合《手足口病诊疗指南(2010年版)》[7]《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识》[8]的诊断标准；②经临床检测确诊为手足口病患儿；③全部病例患儿在诊断过程中，均有2名以上医师确诊；④全部病例患儿资料须完整。

1.2.2 排除标准:①其他儿童发疹性疾病，如水痘、不典型麻疹、幼儿急疹等；②合并呼吸系统疾病；③合并血液及循环系统疾病；④患儿家属签字出院；⑤临床和病例资料缺项。

1.3 方法 选用回顾性调查解析法，建立调查表记录患儿的基线资料、病症判断、医学表现、病原学及辅助检测结果等基线资料，并进行总结解析，查找与阅读有关文献进行对比分类，对每一例手足口病患儿年龄、居住状况、临床特征、病原学、辅助检测进行对比解析[9]。依照肠道病毒71型(EV71)感染重症病例医学挽救治疗专家共识或已往探究表明，重症手足口病存在发热不退、抽搐、呼吸心率加快、肢体抖动、呕吐、肌肉痛楚、颈项强直、白细胞计数上升、C-反应蛋白上升、血糖上升等特性，对如上指标进行察看、解析[10,11]。住院后，在24 h内提取患儿新鲜大便(4～9 g)，无大便的患儿由医师选用专业收集拭子取咽部标本，将患儿标本放到无菌的试管中。冷链运输过程中温度应在4℃，提取2 g大便放到10 ml的磷酸缓冲盐溶液内(10%氯仿)，强力摇荡20 min至混匀状态，20 min的冷冻离心(1 500 g)，提取140 μl大便上清液，选用QLAamp Viral RNA Mini Kit试剂盒提取病毒RNA实时荧光RT-PCR中的1份病毒RNA，放到ABI7500型荧光定量PCR仪器上，选用肠道病毒RT-PCR试剂盒，迅速测验EV71及其他肠道病毒型[12,13]。

1.4 观察指标 (1)一般情况：年龄、性别、季节及人群分类分布情况；(2)病原体检测：EV71、CA16及其他；(3)体温：>39℃(4)心率加快：在安静、没有发热现象的<1岁患儿中，心率>140次/min，1～5岁患儿心率>120次/min,>5岁的患儿心率>100次/min；(5)心律失常、四肢发凉；(6)神经肌肉受损的表现：急躁、抽搐、肢体抖动、呕吐、颈项强直、肌肉痛楚；(7)白细胞计数、C-反应蛋白、血小板计数、血糖、神经元特异性烯醇酶、肌酐等实验室指标。

1.5 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手足口病患儿的年龄分布情况比较 对比重症组与普通组不同年龄分布情况，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组手足口病患儿的年龄分布情况比较 例(%)

2.2 2组手足口病患儿性别分布与人群分类与分布情况比较 对比重症组与普通组性别、人群分布及发病季节，差异无统计学意义(P>0.05)；对比重症组与普通组患儿的人群分类情况，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 对比2组手足口病患儿性别、人群分类与分布、发病季节 例(%)

2.3 2组患儿手足口病的病原体情况比较 对比重症组与普通组手足口病病原体情况，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿手足口病的病原体情况比较 例(%)

2.4 对比2组患儿临床特征情况 通过对比普通组与重症组的不相同的临床特点解析显示，抽搐、体温>39℃、心率加快、急躁、肢体抖动、呕吐、颈项强直等因素均是重症手足口病的影响原因(P<0.05)。见表4。

表4 对比2组患儿临床特征情况 例(%)

2.5 2组手足口病患儿的血常规、生化分析指标比较 对比2组手足口病患儿血常规及生化指标的检测，结果表明，重症组的白细胞计数、C-反应蛋白、血糖、神经元特异性烯醇酶(neuron-specific enolase，NSE)等指标相较于普通组显著较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 对比2组手足口病患儿的血常规、生化指标 例(%)

3 讨论

手足口病是由多种肠道病毒引起的儿童常见的急性传染性，部分患儿常以发热，口腔疱疹为首发症状，经常会被医生误诊为病毒性口腔疱疹。因而医疗机构应提高诊断水平，及时进行病原学检测，使患儿得到及时救治。

本研究表明，手足口病在各年龄段均可发病，尤其以<3岁儿童为多，这可能与低年龄组免疫水平低下有关[14]。但是重症组与普通组患儿年龄无统计学差异(P>0.05)；手足口病的人群分类重症组与普通组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。并且我们可以看到患病儿童散居最多，占患病总人数的59%，人群分布纵向比较也显示农村高于城镇，分析原因可能与散居患儿年龄小，自身抵抗力较差，以及农村居住的卫生条件差，人群流动性大，没有养成良好的卫生习惯有关，所以必须加强家庭及托幼机构的疫情防控意识、患病儿童居家隔离期间避免接触其它儿童，疾病流行期间儿童避免到人群聚集，密闭空气流通差的场所，居室及教室应保持良好的通风，注意手卫生，并加强物体表面及幼儿玩具、餐具等的消毒工作，预防手足口病的发生。

手足口病在昌黎地区全年均有发病，但具有明显的季节性，1～3月、10～12月病例极少，仅占研究总发病数的11.8%，4月份开始发病人数逐渐上升，每年的4～9月是手足口病发病的高峰期，占研究总发病数的88.2%，综合分析大部分病例集中在6～7月，杜志成等[15]针对气象因素对手足口病的影响进行研究，发现平均水汽压、平均气温、平均最高气温和最低气温及降水量等与手足口病的发病呈正相关。考虑与我地区正值夏季，天气炎热，温度高，降水多，并且昌黎县属于沿海城市，夏季空气湿度大，更适合HFMD病毒的繁殖有关。

本研究发现，手足口病患儿重症组主要出现不同程度的神经系统和循环系统受累，受累症状主要表现为体温>39℃、抽搐、心率加快、心律失常、四肢发凉、急躁、肢体抖动、呕吐、颈项强直及肌肉痛楚等，其临床特征重症组明显高于普通组，差异有统计学意义(P<0.05)。与马晓梅等[16]研究一致。一旦发现患儿出现上述表现，需提高警惕，引入预警机制，医务人员必须对患儿进行实时监测，密切观察患儿生命体征及各项临床检查检验指标的变化，及时发现并采取有效的治疗护理措施，排查所有致命原因，降低重症发病率及死亡率[17]。

对比重症组与普通组手足口病病原体情况，差异有统计学意义(P<0.05)；重症组主要病原体为EV-71。在本研究中，全部病例经过实验室确诊共127例，重症病例75.7%与EV-71病毒感染有关。洪珂等[18]通过调研也有类似发现。

血清学检验结果是手足口病患儿病情评估的重要指标。白细胞计数、C-反应蛋白提示合并感染、炎症反应激活，重症组与普通组比较差异有统计学意义(P<0.05)；FPG与机体应激反应在一定程度上呈正相关，当血糖超出7.0 mmol/L时，应提高血糖监测频次至4～6 h/次，当空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)水平>11 mmol/L时需酌情应用胰岛素降糖。研究数据显示2组病例均有肝功能受损，其中碱性磷酸酶(85.5%)升高明显高于总胆红素(23.6%)、谷草转氨酶(20.5%)，总胆红素与谷草转氨酶升高明显高于谷丙转氨酶(1.6%)，和邵泽伟等[19]研究一致。肝功能损害程度与病情严重程度相关，其致病原因目前尚不明确[20]。肾功能损害肌酐(54.3%)较尿素氮(3.9%)与尿酸(10.2%)升高明显，心肌损害指标肌红蛋白(79.5%)、乳酸脱氢酶升高(55.9%)升高较肌酸肌酶(19.7%)明显。心肌损害可能原因为病毒侵袭心肌组织引起炎性反应，导致心肌细胞出现坏死引起免疫损伤，进一步加重心肌组织的损害[21]。神经元特异性烯醇酶是反映急性神经损伤的指标，重症组明显高于普通组(P<0.05)。以上结果显示重症手足口病患儿多数有不同程度的肝肾功能、心肌及其他脏器的损伤，其中白细胞计数、C-反应蛋白、血糖、尿酸、尿素氮及神经元特异性烯醇酶升高是重症手足口病的高危因素，临床应及时发现并进行保护性治疗，降低重症手足口病的发病率，阻断病情进展，帮助缓解临床症状，改善总体预后。

我院是昌黎县手足口病救治的定点医院，在一定程度上反映了昌黎县手足口病的临床特征及流行病学特征。通过研究发现昌黎地区的手足口病全年均有发病，4～7月为高峰期，呈单峰流行；重症手足口病主要以EV71型感染为主；散居儿童患病率相对较高；重症手足口病的主要临床特征为体温升高、心率加快、心律失常、肢体抖动、急躁、呕吐等；血常规及生化指标主要为白细胞计数、C-反应蛋白、血糖、尿酸、神经元特异性烯醇酶升高等。在此次研究中，研究样本量相对较少，研究结果会产生偏移，因此，本研究结论还需更加深入的证实。