单纯胸外按压和标准心肺复苏法对院外心脏骤停患者预后影响的Meta分析▲

罗 凌 吴韫宏 徐艳松

(1 广西卫生职业技术学院医学系，南宁市 530023，电子邮箱：170081840@qq.com；2 广西医科大学第二附属医病案科，南宁市 530007； 3 广西医科大学第一附属医院急诊科，南宁市 530021)

心脏骤停是导致猝死的主要原因。美国和加拿大每年的成人心脏骤停发病率为0.5%，而与成人相比，儿童、青少年的心脏骤停的发病率更高，达7.2%[1-2]。研究显示，约70%心脏骤停发生在院外，而院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)患者的死亡率高达90%[3]。目击者及时发现并给予快速、有效的心肺复苏，是OHCA患者存活的关键[4]。施救每延迟1 min，心脏骤停患者的存活率将下降7.0%～10.0%[5]。有学者发现，仅有25.0%OHCA患者能够获得有效的心肺复苏急救，目击者不愿意施救、害怕承担责任，或者难以掌握正确的心肺复苏技术是导致OHCA患者存活率低的主要原因[6]。目前，虽然心肺复苏相关指南并没有明确强调救治者应该采取哪种心肺复苏方法，但不间断胸外按压或者必要时中断时间<10 s的胸外按压对于改善心脏骤停患者的预后非常重要[7]。此外，有研究表明，心肺复苏过程中行人工通气并不能改善患者神经功能预后和生存率[8]。Nakahara等[9]也发现，早期人工通气并不能提高OHCA儿童的存活率。因此，2010年美国心脏病协会指南将标准的心肺复苏顺序由“气道-呼吸-按压”更改为“按压-气道-呼吸”[10]，此后越来越多的学者开始关注单纯胸外按压救治OHCA患者的效果。有研究表明，单纯胸外按压可以提高OHCA患者的存活率和改善患者神经功能预后[11]。但是也有一些学者提出不同的结论，例如，Dumas等[12]研究发现，单纯胸外按压和标准心肺复苏对改善成人OHCA的存活率无显著差异，但标准心肺复苏可明显提高成人非心源性OHCA和OHCA儿童的存活率及改善预后[6,13-14]。由于目前大多数关于单纯胸外按压对OHCA患者预后的影响的研究均为观察性分析，且样本量较少，因此所得结论并不一致。本研究系统性评价单纯性胸外按压与标准心肺复苏对OHCA患者的存活率和神经功能预后的影响，以期为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索外文数据库Medline、Embase、Cochrane Library、Web of Science。以主题词及关键词检索为主，英文检索词为chest compression-only、compression alone、hands-only、bystander CPR，仅限英文文献，研究年限从1990 年 1 月至 2018 年10月。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：(1)研究对象为OHCA的成年和/或儿童；(2)干预措施为单纯胸外按压和标准心肺复苏，单纯胸外按压定义为发现患者心脏骤停后立即给予持续的胸外按压；标准心肺复苏定义为按照美国心脏病协会指南提出的“按压-气道-呼吸”流程进行急救，即先进行30次胸外按压，然后开放气道，再给予两次口对口人工呼吸通气(按压和人工呼吸比为30 ∶2)，每5个循环为1个周期，然后判断呼吸和脉搏情况；(3)观察指标为存活率及神经功能改善情况。排除标准：(1)非英文原文的文献；(2)重复报告、质量差、信息太少及无法利用的文献；(3)未涉及治疗预后的文献。

1.3 文献筛选及质量评价 由2名研究员根据纳入标准及排除标准对文献进行筛选，并分别独立进行质量评价，然后交叉核对结果，如遇到任何分歧，通过讨论解决或由第3名人员仲裁解决。采用Jadad量表[15]评定纳入研究的质量，量表总分1～5分，其中1～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究。

1.4 资料提取 提取的资料包括文献一般资料(作者、研究年份、文章发表年份)、研究类型、研究人群(OHCA患者)、存活率(出院时是否存活)、神经功能改善指标。其中采用格拉斯哥-匹兹堡脑功能分类量表[16]评价神经功能改善，1类为神经功能良好，2类为神经功能轻中度损伤，第3类为神经功能严重损伤，4类为昏迷或植物人状态。

1.5 统计学分析 采用RevMan 5.3软件进行统计分析。采用比值比(odds ratio，OR)及其95%CI作为效应量，采用I2检验进行异质性检验，若无异质性(P>0.1 或I2<25%)或异质性较小(P>0.1 或25%≤I2≤50%)采用固定效应模型进行分析，反之采用随机效应模型进行分析。采用漏斗图评价发表偏倚。Meta分析结果以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果及基本特征 初步筛查出相关文献748篇，根据文献纳入标注及标准，最终纳入临床对照研究 20 篇[1-2,10,12-14,17-30]，均为英文文献，其中随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)5篇[1,12,17-19]，观察性分析15篇[2,10,113-14,20-30]。随访时间为14 d至5年。见表 1。

表1 纳入研究文献的基本特征

2.2 Meta分析结果

2.2.1 存活率：(1)19篇文献均分析了总生存率，研究间异质性较大(I2=100%，P<0.001)，故采用随机效应模型进行分析，结果显示接受两种心肺复苏方法的OHCA患者之间总存活率差异无统计学意义(P>0.05)，见图1。(2)4篇文献[2,13-14,26]分析了OHCA儿童的总生存率，研究间异质性分析较大(I2=90%,P<0.01)，故采用随机效应模型进行分析，结果显示与单纯胸外按压相比，标准心肺复苏能够提高OHCA儿童的存活率(P<0.05)，见图2。(3)8篇文献[13,17-19,21,24,25,27]比较了两种心肺复苏方法对心源性OHCA患者存活率的影响，研究间无异质性(I2=0%，P=0.76)，故采用固定效应模型进行析，结果显示与标准心肺复苏相比，单纯胸外按压能够提高心源性OHCA患者的存活率(P<0.05)，见图3。(4)纳入RCT[12,17-19]进行分析，研究间无异质性(I2=0%，P=0.81)，故采用固定效应模型进行析，结果显示与标准心肺复苏比较，单纯性胸外按压能提高OHCA患者的存活率(P<0.05)，见图4。

图1 两种心肺复苏方法对OHCA患者总存活率的影响的森林图

图2 两种心肺复苏方法对OHCA儿童存活率的影响的森林图

图3 两种心肺复苏方法对心源性OHCA患者存活率的影响的森林图

图4 在RCT中两种心肺复苏方式对患者存活率的影响的森林图

2.2.2 神经功能改善情况：(1)共13篇文献[1-2,10,13-14,18,20-26]分析了OHCA患者的神经功能恢复情况，研究间异质性较大(I2=99%，P<0.01)，采用随机效应模型进行分析，结果显示两种心肺复苏方法对OHCA患者神经功能恢复的影响差异无统计学意义(P>0.05)，见图5。(2)4篇文献[2,13-14,26]分析了OHCA儿童神经功能恢复情况，研究间异质性较大(I2=94%，P<0.01)，采用随机效应模型进行分析，结果显示与单纯性胸外按压比较，标准心肺复苏可更好地改善OHCA儿童的神经功能(P<0.05)，见图6。(3)6篇文献[10,13，18,22,24-25]分析了心源性OHCA患者的神经功能恢复情况，研究间无异质性(I2=,62%，P=0.02)，采用固定效应模型进行分析，结果显示与标准心肺复苏相比，单纯胸外按压能更好地改善心源性OHCA患者的神经功能(P<0.05)，见图7。

图5 两种心肺复苏方法对OHCA患者神经功能恢复的影响的森林图

图6 两种心肺复苏方法对OHCA儿童神经功能的影响的森林图

图7 两种心肺复苏方法对心源性OHCA患者神经功能的影响的森林图

2.3 发表偏倚 20项研究大致均匀分布在垂线的两侧，推测所纳入研究的发表偏倚不大，见图8。

图8 漏斗图

3 讨 论

目前，仍缺乏大样本的RCT来证实哪种心肺复苏方法对改善OHCA患者预后更具有优越性。但近年来各种专家共识及指南开始推荐使用不间断胸外按压救治OHCA患者[1,11,17-18]。2008年美国心脏病协会制定了单纯胸外按压指南，随后该方法在全世界范围内得到了快速的发展[1]。尽管早期的研究并未证实单纯胸外按压法在提高OHCA患者生存率方面优于标准心肺复苏[18,23-24]，但是近年来越来越多的学者认为单纯胸外按压法能提高OHCA患者的存活率及改善患者的神经功能，尤其是针对心源性OHCA或者成人OHCA[12,18]。2010年，Hüpfl等[11]首次通过Meta分析，比较标准心肺复苏和单纯胸外按压法对OHCA患者生存情况的影响，发现单纯胸外按压能够更好地改善OHCA患者的存活率。Nichol等[1]对114例非创伤性心脏骤停患者的资料进行了分析，结果表明，与接受标准心肺复苏的患者相比，接受单纯胸外按压的患者的按压中断时间更短，但并未获得更高的存活率和更好的神经功能预后。

有研究表明，对于OHCA患者，在心肺复苏的初始12 min内开放气道不是必需的[22,31]。SOS-KANTO 课题组[22]发现，单纯胸外按压是影响OHCA患者预后的独立因素，尤其是神经功能预后。值得注意的是，2000版美国心脏病协会指南[32]并没有强调胸外按压的质量，而成人按压与呼吸比为15 ∶2，儿童为5 ∶1；2005版美国心脏病协会指南[33]则开始提出按压频率至少为100次/min；与2005版指南比较，2010版美国心脏病协会指南[34]则将按压频率修改为>100次/min，而通气频率仍然是30 ∶2。本研究结果显示，与标准心肺复苏比较，单纯胸外按压可更好地提高心源性OHCA患者的存活率(P<0.05)，但对神经功能预后的影响并无差异(P>0.05)。此外，有研究表明单纯胸外按压还可改善患者长期预后、提高其生活质量等[35-36]。但由于从本研究纳入的文献中能提取的长期预后数据较少，因此无法进一步分层分析。一项动物实验研究结果显示，对于呼吸疾病引起的心脏骤停动物模型，实施标准心肺复苏的效果优于单纯胸外按压[37]。大部分婴幼儿心脏骤停是由呼吸系统疾病引起的，即为非心脏源性的，因此对于OHCA儿童而言，标准的心肺复苏可能获益更大。本研究中共4篇文献分析了OHCA儿童的存活率和神经功能恢复情况，结果显示，与单纯胸外按压相比，标准心肺复苏可更好地提高OHCA儿童的存活率，并更好地改善其神经功能预后(均P<0.05)。

本研究的漏斗图两侧基本对称，提示所纳入文献近似无发表偏倚，因此尽管各研究间同质性欠佳，但所得结果仍具有一定的参考价值。为进一步了解各研究间异质性的原因，根据文献设计(RCT/观察性分析)、病因(心源性/非心源性)等方面进行亚组分析。本文对RCT研究合并后，我们发现单纯性胸外按压对OHCA患者存活率改善作用优于标准心肺复苏，但是并不改善其神经功能预后，但对其神经功能恢复是有益的。此外，与标准心肺复苏相比，单纯性胸外按压可更好地改善心源性OHCA患者的存活率和神经功能预后。然而影响心肺复苏效果的因素众多，如目标体温管理、早期动脉灌注压、药物使用等，而本研究仅能提取少数常见因素进行亚组分析，其结论需要进一步的研究来验证。

近年来，我国各项指南及专家共识越来越重视持续性胸外按压，其原因为：(1)不间断的胸外按压可以借助胸廓的回弹形成负压，帮助气体进入肺部[28]；(2)复苏开始的4～10 min后，动脉血气值才下降[32]；(3)持续按压可以及时改善脑血管和冠状动脉的血流灌注，这对于改善患者心、脑功能尤为重要；(4)对于非专业人员而言，单纯胸外按压更容易掌握、学习和实施。与国外发达国家相比，我国心肺复苏的普及率仅为1%，OHCA复苏成功率更低，为国外的1/70[38-40]。2016年，中华医学会科学普及分会、中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员启动了“全国心肺复苏普及进亿家精准健康工程”，计划在5年内对两亿国人进行心肺复苏的培训，尤其推广非专业人员采用单纯胸外按压法[40]。不论对于目击者或是医护专业人员，尽量减少按压中断是改善OHCA患者预后的影响因素[22]。

综上所述，采用单纯性胸外按压时，对于心源性OHCA患者能获得更好的预后，但标准心肺复苏对于改善OHCA儿童预后的优势更明显。对于心源性OHCA患者可采用单纯胸外按压，但是此方法是否值得大范围推广，需要进一步研究。本研究存在几个尚待改进的问题：(1)本研究纳入的20篇文献中有15篇为非RCT；(2)纳入文献所采用的心肺复苏指南版本不同，导致按压频率、按压/通气比、按压深度存在差异，因此合并比较会增加异质性；(3)每篇文献的研究终点不一致且随访时间较短；(4)仅纳入英语文献，并不包含其他语言文献。