医联体服务模式在广西县级公立综合医院的实践效果评价

王亚东

(广西壮族自治区南溪山医院医务部，桂林市 541002，电子邮箱：287247193@qq.com)

分级诊疗制度是我国“十三五”深化医改的基础性制度，而医联体是目前实现分级诊疗的有效途径，是建立新型国家医疗卫生服务体系的前瞻性探索。2017年4月国务院办公厅印发了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[1]，鼓励各地各级医疗机构全面启动多种形式的医联体建设，到2017年末，所有三级公立医院都要启动医联体工作，基本搭建医联体制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点，到2020年，所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。2018年国家卫健委、国家中医药管理局发布了《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案(试行)的通知》[2]，明确提出“逐步建立绩效考核结果公示制度，逐步建立与绩效考核相挂钩的奖惩制度”，将考核结果作为人事任免、评优评先的重要依据，并与医院等级评审、国家临床重点专科建设、国家医学中心和国家区域医疗中心设置工作等挂钩，进一步加速了医联体建设的步伐。至此，医联体建设的规范落实和运行有了制度保障。我院为落实国家和自治区卫健委有关医联体的建设要求，分别与龙胜县(2017年)、灵川县(2018年)、钟山县(2019年)等地的卫健系统组建了医联体，本文通过分析三地县级公立综合医院(以下简称“县医院”)相关医疗指标数据，了解医联体对分级诊疗制度落实的成效，为今后我区医联体建设提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择与我院建立紧密型医联体的龙胜县医院、灵川县医院、钟山县医院为研究对象。三家县医院均为可代表当地医疗水平的二级公立综合医院，具有代表性。

1.2 评价指标的确定 参照《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》[3]并结合医院实际情况，确定4项基本监测指标(共含12项具体指标)。(1)医疗收入指标：具体指标2个，包括全院年医疗业务收入和全院年手术费；(2)医疗服务量指标：具体指标4个，分别为全院年门(急)诊人次、全院年出院人次、年住院患者手术例数、年住院患者例数；(3)医疗服务效率指标：具体指标3个，包括住院患者平均住院日、床位使用率、床位周转次数；(4)患者负担指标[4]：具体指标3个，包括门(急)诊患者次均费用、住院患者人均住院费用和药占比。上述评价指标的确定坚持科学性、系统性、动态性、可操作性的构建原则[5]。(5)手术分级指标：依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级，一级手术为技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术；二级手术为技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术；三级手术为技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术；四级手术为技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。(6)病例分级指标：病例分级主要是根据病人入院的诊断标准来进行的，其中病情的严重程度是主要参考指标，同时还结合病情的复杂程度，以及现状、预后的发展趋势，甚至还包括了将要做何种处理的内容。A型为病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院患者；B型为病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重的住院患者；C型为病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例；D型为病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。

1.3 资料来源 (1)指标数据：由三地县医院财务部门的软件系统采集汇总，采集时间段根据医联体开展时间确定，龙胜县医院为2016～2020年、灵川县医院为2017～2020年、钟山县医院为2018～2020年。数据资料均完整，能够真实反映医院运行情况。(2)专科联盟科室数据：为便于比较，本研究选取10个与三家县医院均建立专科联盟的科室并收集其数据，其中内科为心血管内科、内分泌科、神经内科、呼吸与危重症医学科、消化内科(含胃镜室)；外科为脊柱骨病科、创伤手外科、肝胆胰脾外科、神经外科、泌尿外科。

1.4 研究方法 根据三地县医院医联体工作开展时间，将2016年、2017年、2018年分别视为龙胜、灵川、钟山县医院医联体前，计算医联体启动前后各指标数据，分析其变化趋势。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17．0软件进行描述性统计分析，计数资料以例数和百分比表示，计量资料以均数表示。

2 结 果

2.1 医联体启动前后三地县医院医疗收入的变化 与医联体启动前比较，医联体启动后三地县医院医疗收入(不含药品及耗材)和全院手术费用均有所增长。其中，与2016年相比，2020年龙胜县医院医疗收入和手术费分别增长21.66%、29.22%；与2017年相比，2020年灵川县医院医疗收入和手术费分别增长34.80%、45.02%；与2018年相比，2020年钟山县医院医疗收入和手术费分别增长13.11%、99.67%。见表1、表2。

表1 医联体启动前后三地县医院医疗收入变化

表2 医联体启动前后三地县医院全院手术费变化

2.2 医联体启动前后三地县医院医疗服务量的变化 与医联体启动前比较，医联体启动后三地县医院医疗服务量呈增长趋势。其中，与2016年相比，2020年龙胜县医院门(急)诊人次、出院人次及三级、四级手术例数和C型、D型病例数分别增长30.79%、12.66%、41.31%、130.05%；与2017年相比，2020年灵川县医院门(急)诊人次、出院人次、三级、四级手术例数和C型、D型病例数分别增长0.53%、3.80%、127.57%、-4.75%；与2018年相比，2020年钟山县医院门(急)诊人次、出院人次及三级、四级手术例数和C型、D型病例数分别增长-18.92%、11.03%、280.84%、14.27%。与非专科联盟科室相比，三家县医院专科联盟科室门(急)诊人次、出院人次的占比增幅较大。见表3、表4。

表3 医联体启动前后三地县医院全院门(急)诊人次、全院出院人次变化情况

表4 医联体启动前后三地县医院住院患者手术情况和C、D型病例数变化情况

2.3 医联体启动前后三县医院医疗服务效率的变化 医联体启动前后三地县医院的住院患者平均住院日的变化不明显，且均低于广西均值和全国均值；医联体启动后三地县医院床位使用率增长明显，且均高于广西均值；2020年即使受新型冠状病毒肺炎疫情影响，灵川、钟山县医院的床位使用率仍然高于广西均值和全国均值，龙胜县医院的床位使用率仍高于广西均值，与全国均值持平；医联体启动后三地县医院的床位周转次数呈上升趋势(国家和自治区未统计公布)。见表5。

表5 医联体启动前后三地县医院医疗服务效率的变化

2.4 医联体启动前后三地县医院患者医疗负担的变化情况 三地县医院医联体启动前后的门(急)诊患者次均费用、住院患者人均住院费用增长不明显，且医联体启动后低于全国均值。医联体启动前后，龙胜县医院和钟山县医院的门(急)诊患者次均费用均高于广西均值，而除2020年外灵川县医院的门(急)诊患者次均费用均低于广西均值；医联体启动前后，灵川县医院的住院患者人均住院费用均低于广西均值，而钟山县医院的住院患者人均住院费用高于广西均值。见表6。医联体启动前三地县医院药占比均较高，开展医联体当年药占比开始明显下降，到2020年药占比均控制在30%以下，见表7。

表6 医联体启动前后三地县医院门(急)诊和住院医疗费用支出变化

表7 三地县医院医联体启动前后药占比变化情况与国家指导标准比较

3 讨 论

自我院与三地县医院(龙胜县、灵川县、钟山县，后同此顺序)启动医联体后，通过专家流动工作站、业务指导、同质化管理等方式对三地县医院进行全面帮扶。截至2020年，三地县医院运行效率效益、医疗服务质量和能力指标明显提升，主要体现在5个方面。(1)医疗业务收入稳定增长：与2016年相比，2020年龙胜县医院医疗收入和手术费分别增长21.66%、29.22%；与2017年相比，2020年灵川县医院医疗收入和手术费分别增长34.80%、45.02%；与2018年相比，2020年钟山县医院医疗收入和手术费分别增长13.11%、99.67%。(2)医疗服务能力和质量提升：与2016年相比，2020年龙胜县医院门(急)诊人次、出院人次、三四级手术例数和CD型病例数分别增长30.79%、12.66%、41.31%、130.05%；与2017年相比，2020年灵川县医院门(急)诊人次、出院人次、三四级手术例数和CD型病例数分别增长0.53%、3.80%、127.57%、-4.75%；与2018年相比，2020年钟山县医院门(急)诊人次、出院人次、三级、四级手术例数和C型、D型病例数分别增长-18.92%、11.03%、280.84%、14.27%。(3)医疗服务效率提高：医联体启动前后三地县医院的住院患者平均住院日的变化不明显，且均低于广西均值和全国均值；医联体启动后三地县医院床位使用率增长明显，均高于广西均值；2020年即使受新型冠状病毒肺炎疫情影响，灵川、钟山县医院的床位使用率仍然高于广西均值和全国均值，龙胜县医院仍高于广西均值，与全国均值持平；医联体启动后三地县医院的床位周转次数呈上升趋势。(4)患者医疗负担增长不明显：三地县医院医联体启动前后的门(急)诊患者次均费用、住院患者人均住院费用增长不明显，且2020年时均低于全国均值。医联体启动前后，龙胜县医院和钟山县医院的门(急)诊患者次均费用均高于广西均值，而除2020年外灵川县医院各年的门(急)诊患者次均费用均低于广西均值；医联体启动前后，灵川县医院的住院患者人均住院费用均低于广西均值。(5)药占比符合国家指导标准：国务院办公厅在《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》[6]中提出“公立综合医院药占比控制在30%以下”的要求。医联体启动前三地县医院平均药占比均高于30%，但2020年药占比均控制在30%以下，均达到了国家要求。

门(急)诊人次、出院人次是医院运行状况的晴雨表，手术收入又是医院经济效益的主要来源之一[7]。三四级手术属于高级别手术，能反映医疗技术水平及解决疑难杂症疾病的能力，而高难度手术的开展不仅能带动医院的经济效益，更能带动社会效益，扩大医院影响力[8]。因此，三地县医院开展医联体以来的数据表明，县级综合医院在三级医院的帮扶下，医疗服务能力和医疗技术水平都有了明显提升，医疗工作整体呈良性发展态势，实现了效率和效益的双增长，分级诊疗制度落实成效初显，这也为今后公立综合医院绩效考核的内涵建设奠定了基础。2020年虽因新型冠状病毒肺炎疫情影响导致大部分指标数据较2019年出现不同程度下降，但这并不影响医联体对促进分级诊疗制度落实的积极作用，数据仍具有参考意义。

4 思考与建议

4.1 医联体建设应坚持以政府为主导 政府是公立医院的举办方和监管者，有责任在医联体建设中发挥主导作用。当前医联体各成员单位仍然保持“独立法人”的地位，人财物相对独立，这就需要医保、人社、物价等部门协同发力，打破部门和管理体制的壁垒[9]，才能为医联体的持续发展创造良好的外部环境。

4.2 加快远程医疗信息平台建设 坚持两手抓，一是要充分运用互联网技术便捷、高效、经济的巨大优势，着力发展“互联网+医疗”的建设，建立远程医疗信息平台，实现医联体内远程病理、心电、影像归档和通信系统影像诊断等[10]；二是完善远程医疗运营补偿机制[11]，激发医务人员的工作积极性。在此基础上逐步实现查房、多学科会诊、手术指导、疑难病例讨论等远程医疗服务，这将极大地节约人力和时间成本，不仅有助于将三级医院的优质医疗服务的触角延伸到基层医院，同时能使基层医院的急危重症患者得到快速诊治及医联体内部转诊，真正做到以“病人为中心”。

4.3 医联体建设的重心要放在县医院(二级医院)上 县医院科室设置齐全，资源配置高，专业人才队伍基础较好，在县域内代表着当地医疗技术的最高水平。近年县医院的发展遇到了患者流失、人才缺乏、技术进步缓慢、经济运行困难等瓶颈问题，故参与医联体积极性高，配合度好，动力足，加之其学科划分不像三级医院那么精细，日常业务工作与卫生院接触最多，熟悉其业务特点，又与卫生院归属同一行政区域，管理衔接也较容易[12]。因此，县医院对卫生院开展业务指导、培训进修、家庭医生签约等更具有优势。如三级医院直接帮扶卫生院不仅不易把握工作重点，而且浪费资源。因此县医院能起到很好的承上启下作用，三级医院的重心应放在解决县医院的疑难病症、提高其医疗技术水平上。县医院医疗技术水平的提高更有利于帮扶卫生院。

4.4 创新医保支付方式 根据医院层次、病种结构等确定合理报销比例，打破地域限制，规范各层级医院的医保报销比例，使三级医院更愿意下转患者，也能激励患者更积极主动地接受转诊，或者就近选择基层医疗机构就诊。把双向转诊指标作为财政补偿的参考依据，也可以在医联体单位范围下按人头打包支付，支付总额要随着经济发展水平相应增长。扩大基层医疗机构医保报销范围，特别是常见病、多发病等，进一步发挥医保支付方式对医联体防治结合的促进作用。拉大转诊报销差距，提高社区首诊居民的医保报销比例，探索建立按病种付费的双向转诊付费方式，这些都需要创新医保支付方式，为双向转诊扫清了制度障碍[13]。

4.5 充分发挥专科规范化认证的优势 三级医院要充分利用卒中中心、静脉血栓栓塞症防治中心、胸痛中心等国家级专科规范化认证的契机组建医联体内“专科医联体”，积极指导医联体内下级医院开展认证，实现专科的一体化管理，构建通畅的双向转诊通路，“专科医联体”的优势是提高技术合作与指导，使区域内专科医疗资源形成合力，在医疗行为上自然实现符合诊疗规律的分级诊疗，成效远高于政策要求与经济杠杆下的分级诊疗[14]。不涉及所有权及行政区划的管理，由专科的一线医务人员直接参与，可以在短时间内实现连贯的诊疗行为，对于提高医联体乃至区域内的专科技术水平和救治率具有重要意义。

综上所述，三地县医院开展医联体工作后，医疗技术水平和综合效益均有了明显提高，医疗费用趋于合理，分级诊疗效果初显。医联体是推动分级诊疗制度落实的有效载体，也是重要突破口[15]，通过医联体引导患者形成“小病到社区、大病去医院、康复回社区”的意识，有利于实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，最终促进医疗资源的优化配置[16]，最大程度缓解人民群众的就医需求。但医联体模式还是新生事物，需要在实践中不断完善。