术中雷替曲塞腹腔灌注化疗对高龄结直肠癌患者肠道菌群及炎症因子的影响▲

秦 诚 赵俊军 张桥文

(广西壮族自治区南溪山医院胃肠外科，桂林市 541002，电子邮箱：qincheng7918@163.com)

结直肠癌是我国较为常见的消化道恶性肿瘤，多发于40岁以上的中老年人，基本病因与饮食习惯、消化道疾病、遗传因素等有关[1]，其中肠道菌群失调对结直肠癌的发生具有一定的促进作用，肠道菌群可通过刺激细胞炎症因子的产生而促进炎症过程，继而促进结直肠癌的发生发展[2]。目前治疗结直肠癌主要以手术切除结合术后化疗为主[3]，但是术中可能会存在微小病灶未切除、肿瘤细胞脱落至腹腔等情况，导致患者术后出现复发或远处转移[4]。因此，术中腹腔灌注化疗在结直肠癌治疗中的应用效果受到越来越多的关注，该法是在结直肠肿瘤切除后将化疗药物注入腹腔，直接杀灭腹腔内残留的肿瘤细胞[5]。有研究表明，结直肠癌切除术中进行雷替曲塞腹腔灌注化疗不影响患者术后恢复，可明显地降低复发率和远处转移发生率[6]。目前关于术中雷替曲塞腹腔灌注化疗对高龄结直肠癌患者肠道菌群及炎症因子的影响鲜有报道，雷替曲塞腹腔灌注化疗是否可以改善高龄结直肠癌患者的肠道菌群尚不明确。因此，本研究探究术中雷替曲塞腹腔灌注化疗对高龄结直肠癌患者肠道菌群及炎症因子的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月至2018年12月我院收治的76例高龄结直肠癌患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)预计生存时间>6个月；(3)符合局部晚期结直肠癌诊断标准[7]；(4)已签署知情同意书者。排除标准：(1)发生远处转移患者；(2)消化道梗阻或穿孔者；(3)合并重要器官功能不全者；(4)同期接受其他外科手术治疗者；(5)术前接受新辅助化疗者。采用随机数字表法将患者分成观察组与对照组，每组38例。观察组中男性23例、女性15例，年龄62～78(70.76±3.96) 岁；对照组中男性25例、女性13例，年龄62～80(70.97±4.19)岁。两组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会的批准。

1.2 治疗方法 两组患者均接受结直肠癌根治术治疗。术中切除肿瘤后，创面彻底止血，生理盐水冲洗腹腔并吸出腹腔液体。观察组患者采用2 mg雷替曲塞(正大天晴制药有限公司，国药准字：H20090325)溶解于250 mL的生理盐水中，手术关腹前将其灌注病灶切除区域；对照组患者采用250 mL的生理盐水灌注病灶切除区域。两组患者均留置引流管。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者术后肠道菌群和血清炎症因子水平。肠道菌群检测：患者术后首次自然排便时取新鲜尾便1 g，置入厌氧袋内，0.5 h之内送检。取0.1 g的粪便置于EP管中，加入0.9 mL生理盐水，系列10倍稀释(标本稀释呈系列10-1、10-2、10-3……10-9，连同原液共10个稀释度)，各稀释度取0.01 mL分别接种至具核梭杆菌、粪肠球菌、志贺杆菌、大肠杆菌、双歧杆菌、乳酸杆菌、酵母菌选择性培养基平板上，需氧菌37℃培养18 h，厌氧菌37℃厌氧培养24 h。根据平板菌落计数和稀释度，计算每毫升标本中活菌集落单位，活菌集落单位=(标本质量+稀释度)/标本质量×稀释度×菌落个数(或×10)计数，结果以每克粪便量中菌落形成单位的对数值表示[8]。炎症因子检测：术后3 d抽取患者空腹静脉血5 mL，室温下3 000 r/min离心10 min，收集上层清液，采用酶联免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)法检测血清炎症因子水平，包括肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白细胞介素6(interleukin 6，IL-6)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)，操作步骤严格参照ELISA试剂盒说明书执行,试剂盒均购自Thermo Fisher Scientific公司(批号：KAC1751、KHC0061、KHA0031)。(2)比较两组患者术后1周内的不良反应(腹泻、腹胀、恶心呕吐等)、术后1个月内的并发症(肠梗阻、吻合口瘘、切口感染、腹腔感染等)发生情况，以及术后12个月内的局部复发或远处转移发生情况。患者术后定期返院复查增强CT，直肠癌术后局部复发的CT征象表现为骶前出现密度均匀或不均匀、分布不对称的软组织肿块，增强后轻至中度强化，若有中心坏死，边缘呈高低不平的环状强化；吻合口复发表现为吻合口壁不规则增厚、腔变窄，且伴有盆腔组织器官受累。远处转移包括淋巴结、肝脏、肺、脑、骨等其他组织脏器的肿瘤转移，采用增强CT、MRI、骨扫描等相关检查进行检测。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后肠道菌群数量的比较 两组患者术后肠道菌群中的具核梭杆菌、粪肠球菌、志贺杆菌、大肠杆菌、酵母菌数量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，而观察组的双歧杆菌、乳酸杆菌数量均低于对照组(均P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者术后血清炎症因子水平的比较 术后3 d，观察组血清TNF-α、IL-6、CRP水平均高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后炎症因子水平的比较(x±s)

2.3 两组患者术后不良反应、并发症及复发或远处转移发生情况的比较 观察组术后腹泻、恶心呕吐发生率均高于对照组(均P<0.05) ；而两组术后腹胀、肠梗阻、吻合口瘘、切口感染及局部复发或远处转移的发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；两组均未出现腹腔感染。见表3。

表3 两组患者术后不良反应、并发症及复发或远处转移发生情况的比较[n(%)]

3 讨 论

近年来，随着人口老龄化进程的加快以及饮食结构的变化，老年结直肠癌患者的发病率和死亡率不断上升[9-10]，然而55%以上的结直肠癌患者确诊时已处于临床中晚期[11]，如何延长老年结直肠癌患者生存时间是亟待解决的重要问题。目前，临床上对于老年局部晚期结直肠癌患者的治疗仍以手术切除结合化疗等综合手段为主，虽然手术能延长患者生存时间，但是术中残留的癌细胞会对患者预后造成严重影响。近年来，在结直肠癌根治术中进行腹腔内化疗得到广泛应用，其具有降低癌细胞腹腔种植率的优点[12-14]。但是化疗药物可诱发肠道黏膜的微炎症，损伤肠道黏膜，破坏肠道屏障功能，导致患者出现恶心呕吐、腹痛腹泻等不良反应[15]。虽然术中雷替曲塞腹腔灌注化疗可降低患者术后复发与转移的发生率[6]，但其是否改善了患者的肠道菌群或炎症反应尚不明确。因此，本研究探讨术中雷替曲塞腹腔灌注化疗对高龄结直肠癌患者肠道菌群及炎症因子的影响，以期为此类患者的临床治疗提供参考。

本研究结果显示，两组患者术后肠道菌群中的具核梭杆菌、粪肠球菌、志贺杆菌、大肠杆菌、酵母菌数量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但是观察组的双歧杆菌、乳酸杆菌数量均低于对照组(均P<0.05)，提示术中雷替曲塞腹腔灌注化疗可能减少患者肠道有益菌的数量。研究表明，化疗药物多为细胞毒药物，其在杀伤肿瘤细胞的同时也破坏了肠道免疫功能，导致肠道菌群的总数明显减少、多样性下降、菌群比例失衡，特别是厌氧菌属的益生菌明显减少[16]。化疗药物还能刺激肠道产生内毒素，并通过激活Toll样受体4/核因子κB通路诱导IL-6、TNF-α等促炎介质的表达，引起肠道中T细胞分化抗原辅助性T细胞异常表达，针对肠道共生菌群的 T 细胞特异性受体，刺激巨噬细胞放大杀菌作用，导致肠道菌群失调[17-18]。本研究结果显示，观察组术后血清TNF-α、IL-6、CRP水平均高于对照组(均P<0.05)，可能与化疗药物刺激Toll样受体2/Toll样受体4信号通路，诱导IL-6、TNF-α 的表达增高有关。

本研究结果显示，观察组术后腹泻、恶心呕吐发生率均高于对照组(P<0.05)，可能与有益菌数量减少有关，肠道菌群具有维护肠道屏障功能稳定、促进肠道上皮修复、调节免疫反应等作用[19]。由于雷替曲塞等化疗药物使肠道通透性增加，肠道屏障功能破坏，有益菌数量减少，患者胃肠道不良反应增加。值得注意的是，本研究中观察组与对照组术后肠梗阻、吻合口瘘、切口感染的发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)，且两组均未出现腹腔感染，与陈涛等[20]的研究结果一致，说明术中雷替曲塞腹腔灌注化疗并不会增加患者术后并发症的发生率。本研究结果显示，观察组术后12个月内局部复发或远处转移的发生率虽然低于对照组，但差异并无统计学意义(P>0.05)，表明术中采用雷替曲塞腹腔灌注化疗能否明显降低患者肿瘤复发率和转移率，进而提高预后效果还需进一步研究证实。雷替曲塞作为新型胸苷酸合成酶抑制剂，可导致DNA断裂和细胞凋亡，在抑制肿瘤细胞 DNA 合成、抗肿瘤活性方面具有良好的效果。研究表明，雷替曲塞可有效地抑制结肠癌细胞的生长速度[21]，术中雷替曲塞腹腔灌注化疗不仅能杀灭术中脱落的癌细胞，而且还能杀灭淋巴系统、肝脏中转移的微小病灶，减少转移的机会[22]。因此，术中腹腔灌注化疗对预防腹腔种植转移，以及改善结直肠癌患者的预后或具有较好效果。但是本研究的样本量较少，结果可能存在偏倚，今后还需扩大样本量进一步研究。

综上所述，根治术中采用雷替曲塞腹腔灌注化疗可降低高龄结直肠癌患者肠道有益菌数量，并提高患者血清炎症因子水平及胃肠道不良反应率。