重症医学科临床带教应用CBL 结合PBL 模式的分析

吴铁军，苏建斌，刘军，暨朝林，杨年

浏阳市中医医院急诊科，湖南浏阳 410300

重症医学科是医院危重症患者抢救治疗的重要科 室，具有收治患者病因复杂、涉及学科较多、病理生理基础差异较大等特点，具有较为特殊的诊疗流程和理论指导体系[1-2]。 因此，重症医学科的临床教学往往涉及多学科知识，不仅要求学生关注疾病的生理病理过程，更要保证细胞代谢的稳定状态以及器官功能的平衡情况。伴随现阶段社会和医疗的不断发展进步，对于医学人才的要求也不断提高，常规教学模式往往无法满足现阶段医学教学需求，也同样对重症医学科的临床带教工作提出了挑战[3]。为进一步提升重症医学科带教效果，开展CBL结合PBL 模式十分必要。 CBL 教学是以案例为基础的教学，而PBL 教学主要是以问题为基础的教学。 CBL 结合PBL 模式是临床教改中应用较为广泛的两种教学模式，将其应用于重症医学科教学中，有利于适应新时代，创造高标准、高质量的医学人才[4-5]。 该研究选取于该院2019 年9 月—2020 年9 月重症医学科实习的72 名学生进行分析， 旨在探讨在重症医学科临床带教中应用CBL 结合PBL 模式的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究选择72 名于该院重症医学科实习学生。 入选对象根据教学模式差异性均分为两组。对照组（n=36）中女性学生33 名，男性学生3 名；年龄最高24 岁，最低20 岁，平均（22.02±0.73）岁。 研究组（n=36）中女性学生34 名，男性学生2 名；年龄最高25 岁，最低20 岁，平均（22.12±0.86）岁。 经统计学工具对两组学生基线资料（性别、年龄）进行检验后对比，差异无统计学意义（P＞0.05），提示具有分组研究价值。

1.2 方法

对照组学生开展常规带教：由教师根据教学大纲和科室规范进行临床示教，讲解危重症疾病知识，授课60 min/次，2 次/周。

研究组学生在对照组基础上予以CBL 结合PBL 模式：①教学前准备：入科后讲解CBL 结合PBL 模式相关知识，帮助学生了解具体教学方法、流程，帮助学生逐渐适应新兴教学模式。 根据教学大纲要求进行临床示教，讲解危重疾病基础知识和重点、难点知识，唤醒学生对危重症理论知识的记忆。②以案例为基础设计问题：由教师精选4 种典型病例，包括重症肺炎、慢阻肺急性加重期、心脏骤停、分布性休克，以教学大纲要求为基础设计问题。③循证阶段：教师给出病例，学生根据病例情况分小组讨论制订初步诊疗方案，并提出无法通过已学知识解决的问题。 教师引导学生带着问题查阅资料、搜集证据，在课下数据库、图书馆等进行资料查阅和归纳总结，搜集解决问题的证据。④真实案例模拟：根据临床实际案例进行情景模拟，以真实案例为基础，结合临床情况指导学生带着问题进行临床查体、病史采集、病例分析、病情评估、医患沟通等模拟抢救过程，促进学生将理论知识灵活运用到临床实践中，主动解决相关问题。⑤问题解决：开展集体讨论会，以小组为单位，进行自由讨论，每小组排出一位代表进行总结性发言，其他学生可及时补充、纠正，相互分享获得的新知识，根据病例的讨论总结出最佳诊疗方案。 最后由教师进行总结性发言，分析每一位学生的表现，并提出改进意见。

1.3 观察指标

①考试成绩：重症医学科实习结束后为学生进行出科考试，内容包括危重症基础知识、病史采集、体格检查、病历分析、诊疗方案制订，各项均采用百分制评分，分值越高表明学生成绩越好。

②教学满意度：出科前为学生发放自制满意率度问卷[6]评价学生对教学模式的满意程度，评分满分100分，得分＞80 分表明非常满意，得分50～80 分表示比较满意，<50 分表示不满意，总满意率通过非常满意和比较满意率综合计算。

③综合能力：包括自主学习能力、交流沟通能力、知识理解能力、问题解决能力、临床思维能力，各项满分均为100 分，分值越高表示能力越强。

④教学认可度：使用教学评价问卷[7]进行评估，调查结果主要体现在激发学习兴趣、扩宽知识范围、提高知识理解应用能力、提高学习成就感。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件对比检验该次调研数据，计量资料使用（±s）表示，进行t 检验，计数资料采用百分率（%）表示，进行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生考试成绩对比

研究组学生危重症基础知识、病史采集、体格检查、病历分析、诊疗方案制订评分均高于对照组，两组数据差异有统计学意义（P<0.05）。 见表1。

表1 两组学生考试成绩对比[（±s），分]

表1 两组学生考试成绩对比[（±s），分]

组别研究组（n=36）参考组（n=36）t 值P 值危重症基础知识93.72±3.76 85.44±4.52 8.449＜0.001病史采集体格检查92.38±4.46 84.56±3.89 7.928＜0.001 92.24±3.14 85.67±6.26 5.628＜0.001病历分析 诊疗方案制订91.46±4.25 84.55±4.18 6.955＜0.001 92.37±3.18 83.46±5.57 8.335＜0.001

2.2 两组学生教学满意度对比

研究组教学满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表2。

表2 两组学生教学满意度对比[n（%）]

2.3 两组学生综合能力评分对比

研究组学生自主学习能力、交流沟通能力、知识理解能力、问题解决能力、临床思维能力均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组学生综合能力评分对比[（±s），分]

表3 两组学生综合能力评分对比[（±s），分]

组别研究组（n=36）对照组（n=36）t 值P 值自主学习能力93.28±3.27 88.57±5.62 4.346＜0.001交流沟通能力知识理解能力92.48±4.43 87.03±4.27 5.314＜0.001 93.75±3.33 87.25±5.53 6.041＜0.001问题解决能力 临床思维能力94.27±3.43 89.38±6.49 3.996＜0.001 93.54±4.39 88.37±5.58 4.369＜0.001

2.4 两组学生对教学模式的评价对比

研究组认为教学可激发学习兴趣、 扩宽知识范围、提高知识理解应用能力、提高学习成就感的学生人数均高于对照组，两组数据差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组学生对教学模式的评价对比[n（%）]

3 讨论

重症医学科收治患者具有病情复杂、病情危重等特点，涉及到的临床问题较多，若无法及时有效地发现并处理问题，患者病情变化迅速，严重危及患者生命安全[8-9]。 重症医学临床教学涉及到多学科知识，同时重症医学的理论和诊疗技术的开展日新月异，传统教学模式是理论与实践分开讲授的状态，以教师讲授为主，往往无法适应临床现阶段带教要求。无法培养学生创新精神、自学能力，不利于发挥学生主观能动性，难以保证学生养成创新精神和自主解决问题的能力。 因此，传统教学模式往往不适合现阶段重症医学临床教学要求，其教学改革面临着较大挑战，需探索更加适宜、规范的医学教学模式[10-11]。

医学教改的主要目的在于培养优秀合格的临床医师，强调技能、知识、心理素质等多方面的综合培养[12]。PBL 教学法是以问题为基础的教学，通过围绕问题开展的以学生为中心的教学模式。 在PBL 教学中能够为学生提供情景化问题，引导学生通过合作方式探索问题的解决方案。 将学生作为教学主体，通过解决问题帮助学生掌握基础知识，实现学生和教师间的互动[13-14]。CBL 教学是以研究具体案例为中心的教学模式，强调在教学过程中应用实际案例，将学生进行分组模拟置入案例场景中，引导学生思考如何正确有效处理患者，在此过程中发现并解决问题，不断开拓学生临床思维的教学模式。CBL 教学能够让学生参与到教学中， 提高学生主动性，鼓励学生相互学习，提高学生自主学习能力和团队协作能力，加深了学生对原有乏味、枯燥知识的理解和灵活运用，进而有效提升整体教学效果[15-16]。

该研究结果表明，研究组学生危重症基础知识、病史采集、体格检查、病历分析、诊疗方案制订成绩均高于对照组，研究组学生自主学习能力、交流沟通能力、知识理解能力、问题解决能力、临床思维能力均高于对照组（P＜0.05）。分析原因可知，CBL 结合PBL 模式在实施过程中主要从学生临床重症疾病的识别诊治等临床思路开始培养，能够充分发挥学生潜能，提高其综合能力和学习兴趣。 其次，让学生以小组形式从真实案例的情景模拟入手，在练习过程中得到提高与实践，有效规避以往理论知识和临床实践衔接不足情况，提高学生综合素质水平，进而取得更好的临床教学效果，提高学生考试成绩和综合能力[17-18]。该研究结果表明，研究组教学满意度、教学认可度均高于对照组（P＜0.05）。 分析原因可知，CBL 结合PBL 模式是实践与理论相结合的教学模式，能够为学生进行启发式教育，保证学生在理论知识掌握的过程中有机结合临床案例，通过典型案例，帮助学生在短时间内理解重症医学科的特点，有利于理解和灵活运用理论知识，有利于提高学生临床思维，学生对教学模式也表示支持态度，在实际教学过程中教学效果也更好[19-20]。

综上所述，在重症医学科临床带教中应用CBL 结合PBL 模式能够取得较为理想的带教效果，有效提高学生考试成绩和综合能力，提升其对教学模式满意程度及认可程度。