右美托咪定复合舒芬太尼行静脉自控镇痛对喉部分切除患者预后的影响

高 伟，高 媛，杜海亮，杨 岚，宋珂珂，阳婷婷，沙保勇，高 巍△

(1.西安交通大学第一附属医院麻醉手术部，西安 710061；2.西安医学院基础医学部，西安 710021)

喉癌是目前仅次于肺癌的第二大呼吸道恶性肿瘤，占恶性肿瘤的5.7%～7.6%，且近年来发病率呈逐渐上升趋势[1-2]。喉切除术是喉癌的主要治疗手段之一，包括喉部分切除和全喉切除术。由于喉位置及功能的特殊性，术后患者吞咽、呼吸、发音等功能剧变，加之自我形象的严重影响，患者更易产生焦虑、抑郁、悲观等负面心理情绪，影响患者术后恢复[3]。随着加速外科康复和舒适化医疗理念的发展，关注患者的心理健康，减少术后并发症，改善患者预后，已成为临床治疗工作的重要内容。目前，缓解喉癌患者围术期心理障碍的方法主要为心理干预，但其临床效果有限。右美托咪定作为一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑及不抑制呼吸等作用[4]。本研究旨在探讨右美托咪定对喉部分切除术患者早期术后疼痛、心理状态及睡眠质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获得西安交通大学第一附属医院伦理委员会审查和批准(伦理号：XJTU1AF2017LSL-015)，患者均知情并签署知情同意书。选取2018年3月至2019年10月拟在全身麻醉下行喉部分切除术患者60例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄35～65岁，体重55～75 kg。排除标准：(1)有慢性疼痛史或长期使用镇痛或精神类药物[阿片类、非甾体抗炎药(NSAIDs)、苯二氮卓类、抗抑郁类]者；(2)有酒精滥用史者；(3)术前24 h内使用镇静药者；(4)术前接受放化疗者；(5)有气管切开史者。术前1 d对患者宣教，使其能熟练运用量表，并对患者基础状况评分。采用随机数字表法将患者分为两组：舒芬太尼组(S组)和舒芬太尼联合右美托咪定组(SD组)，各30例。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

患者入室后常规监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)和脑电双频指数(BIS)。所有患者在局部麻醉下行切管切开，在插入气管导管前进行麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵1 mg/kg快速诱导。插管后设置呼吸机参数：潮气量6～8 mL/kg，通气频率12～14次/分钟，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mm Hg。麻醉维持吸入七氟烷0.8～1.0 MAC，静脉泵注瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1，顺式阿曲库铵0.1 mg·kg-1·h-1，术中维持BIS值40～60，手术结束前30 min停用肌松药同时静脉注射5 mg托烷司琼。术毕送往麻醉恢复室，苏醒达离室标准后，保留气管切开导管送回病房。术毕行患者自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，S组药物：舒芬太尼1.5 μg/kg(批号：91A10221，湖北宜昌人福药业有限公司)；SD组药物：舒芬太尼1.5 μg/kg +右美托咪定5 μg/kg(批号：19110531，江苏泰州扬子江药业集团)。两组均用生理盐水配成100 mL。参数设置：背景输注速率2 mL/h，PCIA剂量每次1 mL，锁定时间15 min。

1.2.2观察指标

分别于患者术后4、8、12、24 h记录疼痛视觉模拟量表(VAS)评分，24 h内舒芬太尼使用量。若VAS评分≥5分，给予吗啡0.1 mg/kg静脉注射进行疼痛补救。于术前、术后第1、2、7天进行焦虑自评量表(SAS)评分(标准分以50分为界值，得分越高焦虑越严重)、抑郁自评量表(SDS)评分(标准分以53分为界值，得分越高抑郁症越严重)、阿森斯失眠量表(AIS)评分(总分小于4分无睡眠障碍，4～6分可疑失眠，大于6分失眠)。记录术后PCIA期间患者切口出血、心动过缓(HR<50次/分钟)、肺部感染、呼吸抑制(SpO2<90%)等不良反应发生率。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、体重、苏醒时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n=30)

2.2 两组患者术后疼痛情况及舒芬太尼用量比较

与S组比较，SD组术后各时间点VAS评分降低，24 h内舒芬太尼使用量减少，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后各时间点VAS评分及24h舒芬太尼使用量

2.3 两组患者手术前后焦虑、抑郁及失眠评分比较

两组患者术前SAS、SDS、AIS评分无明显差异(P>0.05)。除术后第7天SAS评分，术后第1、2、7天S组各项评分均明显高于SD组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后SAS、SDS、AIS评分比较

2.4 两组患者术后不良反应发生情况比较

两组均未见心动过缓、呼吸抑制的发生。S组1例患者出现切口出血，SD组2例患者出现切口出血，两组各有1例患者出现肺部感染，两组切口出血及术后肺部感染发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

喉癌手术创伤大，对患者生理和心理产生诸多影响，且术后恢复时间长[5]。手术切除肿瘤及颈淋巴结清扫造成广泛组织损伤，术后切口疼痛剧烈[6]。疼痛对机体的影响是多方面的，不仅可增强机体的应激反应，使机体代谢增加，同时降低睡眠质量，引起或加重患者的不良情绪；此外，患者因手术部位疼痛而无法用力咳出呼吸道内的分泌物，增加了术后肺部感染的风险。因此，良好的术后镇痛对患者快速康复起重要作用。本研究结果显示，与S组比较，SD组VAS评分降低，舒芬太尼使用量明显减少，患者镇痛较完善，提示右美托咪定可与舒芬太尼发挥协同镇痛作用，这与之前的研究结果一致[7]。其机制可能为右美托咪定作用于中枢受体，激动突触后膜上的α2受体，使神经元细胞呈超极化，激动突触前膜α2受体，抑制去甲肾上腺素释放，降低中枢神经系统兴奋性，抑制疼痛信号传导。同时作用脊髓α2受体，减少P物质和其他伤害性肽类等物质的释放，从而减少伤害刺激向中枢传导[8]。

喉癌术后患者出现言语障碍、吞咽呛咳、呼吸不畅、分泌物增多等生理功能的改变，加之自我形象的改变，使患者心理承受沉重打击。研究显示，喉癌术后患者存在不同程度的心理问题，约占56%，其中以焦虑和抑郁最为明显，分别可达41%和39%[9]。不良的心理因素不仅影响患者正常睡眠，还会通过免疫功能影响癌症的发生和发展。不良情绪引起的应激反应越强，免疫功能受抑制越严重。本研究所采用的SAS和SDS评分操作简单，患者易接受，具有很高的信度和效度，能直观地反映患者的主观感受，已广泛应用于门诊及住院非精神患者心理状态的评估[10]。本研究结果显示，患者术后抑郁焦虑明显。SD组患者SDS和SAS评分均低于S组，提示右美托咪定可缓解患者焦虑及抑郁症状，改善患者术后的心理状态，有利于患者生存质量的提升。其作用可能与右美托咪定缓解术后疼痛、改善睡眠质量，抑制不良应激，减轻炎性反应有关[11-12]。

影响喉癌术后患者睡眠质量的因素众多，如术后疼痛、分泌物增多、反复咳嗽咳痰及患者心理因素[13]。睡眠不足会导致痛阈值降低[14]；此外，患者因睡眠不足常有疲劳感，导致内心痛苦增加；而严重的睡眠障碍可引起免疫力低下，造成患者烦躁、焦虑，加重基础疾病如高血压、心脏病等，影响术后的治疗和恢复。本研究中喉癌术后患者存在睡眠障碍，睡眠质量差。SD组患者术后AIS评分低于S组。分析其主要原因：(1)右美托咪定激动大脑蓝斑核α2受体，有拟自然睡眠作用[4]；(2)减轻喉癌患者术后咳嗽的次数和强度[6]；(3)增加2期睡眠，减少1期睡眠和睡眠破碎，帮助恢复正常的昼夜节律，改善睡眠质量[15-16]。

本研究中，复合使用右美托咪定的患者均未发现呼吸抑制。其原因可能是右美托咪定具有剂量依赖性的镇静特点，本研究使用的右美托咪定剂量0.1 μg·kg-1·h-1低于指南推荐的镇静剂量0.2～0.7 μg·kg-1·h-1。其次，复合用药减少了舒芬太尼用量，减轻了其镇静作用。两组患者不良反应发生率无明显差异，表明右美托咪定可安全应用于喉部分切除患者术后镇痛。

综上所述，喉切除术后疼痛、焦虑抑郁、睡眠障碍互为因果，可形成恶性循环，影响患者术后恢复。右美托咪定复合舒芬太尼用于喉部分切除患者术后镇痛，镇痛效果确切，安全性高，能减轻患者术后早期焦虑、抑郁状态，提高睡眠质量，从生理和心理改善患者预后，促进患者的术后恢复。