加速康复外科理念在腹腔镜腹股沟疝修补术中的临床应用评价*

张 翼，王 刚，董艳平，芮 强，张士虎，何 领，曹仕兵，魏友松，李江利△

(南京中医药大学附属医院：1.普外科；2.护理部，南京 210029)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)以循证医学为依据，优化围术期措施，最小化手术应激，促进患者术后快速康复。自从2007年黎介寿院士将ERAS理念引入我国后，ERAS已在外科领域广泛开展，尤其在胃肠外科中应用较为成熟，可有效地促进患者康复，减少手术并发症的发生，缩短住院时间，减少治疗费用[1]。研究表明，将ERAS理念及临床路径管理方法引入腹股沟疝手术，能减少手术应激，促进术后康复，增加患者满意度[2]。基于循证医学证据，在我国发布的ERAS中国专家共识中，明确提出了术前、术中及术后的ERAS核心项目和措施[3]。促进腹股沟疝术后加速康复主要包括减少手术创伤应激、促进麻醉后胃肠功能恢复、减轻术后疼痛及防治并发症。本研究根据腹腔镜下腹股沟疝修补术患者的特点，针对性制订并实施了的ERAS方案，通过回顾性研究，探讨该方案对患者术后康复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2020年6月本院普外科收治的562例采用腹腔镜下腹股沟疝修补术治疗的病例，男506例，女56例；年龄15～87岁，中位年龄63岁；单侧斜疝389例，单侧直疝67例，单侧复合疝21例，双侧疝85例。2018年1月至2020年6月收治的351例患者采用围术期ERAS方案，设为ERAS组，其中行腹腔镜下经腹腹膜外修补术(TAPP)234例，行腹腔镜完全腹膜外修补术(TEP)117例；2016年1月至2017年12月收治的211例患者采用传统围术期处理方案，设为对照组，其中行TAPP者177例，行TEP者34例。纳入标准：经B型超声或CT影像学检查确诊，入院第一诊断为腹股沟疝，入院行腹腔镜下腹股沟疝修补术者。排除标准：(1)疝嵌顿、绞窄，行急诊手术者；(2)合并其他系统疾病、无法耐受腹腔镜手术者；(3)影响实施ERAS临床路径者。本研究经本院伦理委员会审核通过，所有受试者均知情同意。术后3个月左右电话或门诊随访，共成功随访503例，失访59例，随访率89.5%。对患者临床特性进行分析表明，无论是接受TAPP或TEP，ERAS组与对照组患者年龄、性别、腹股沟疝类型等一般资料比较无明显差异(P>0.05)，两组间具有可比性，见表1。

表1 ERAS组与对照组临床特征比较(n)

1.2 方法

1.2.1手术方式

对照组与ERAS组根据患者情况选用TAPP或TEP，手术流程根据腹腔镜腹股沟疝手术操作指南进行[4]，由科室腹壁疝专业组医师完成。麻醉方式：全部采用气管插管静吸复合麻醉。

TAPP：脐上穿刺后建立气腹，维持气腹压力12 mm Hg，穿刺10 mm套管作为观察孔，患、健侧分别于锁骨中线平脐、脐下5 cm穿刺5 mm套管作为操作孔，于内环上方2 cm处切开腹膜，剥离疝囊、游离腹膜前间隙，疝囊较大者于疝环上方缝闭后横断，直疝假疝囊均予缝合关闭，向外侧分离髂窝间隙，内侧分离进入耻骨膀胱间隙，男性患者精索腹壁化5 cm以上，对于女性患者子宫圆韧带壁化困难者，采用Keyhole法修补[5]，补片选用BARDTM3Dmax塑形补片或ASPIDETM3D塑形补片，补片展平放置后不进行固定，采用V-LocTM180单向倒刺线连续缝合腹膜。

TEP：脐下行1 cm小切口，切开患侧腹直肌前鞘，分离腹直肌与后鞘空间，置入套管后镜推法进入腹膜前间隙，在脐与耻骨联合之间三等分点位置分别穿刺5 mm套管，将耻骨膀胱间隙和髂窝间隙分离，疝囊完全剥离，腹壁化精索5 cm以上，补片放置及女性患者子宫圆韧带处理同TAPP，直视下释放气体使腹膜与补片贴合。

1.2.2ERAS措施

对照组采用传统常规处理，ERAS组按ERAS理念制订相关措施，主要包括术前ERAS宣教，术前肠道准备及饮食管理，围术期液体管理，尿潴留预防，术后镇痛及术后康复活动。具体措施见表2。

表2 ERAS组与对照组围术期措施

1.2.3术后疼痛评估

术后急性疼痛评估：手术后次日清晨由管床护士采用疼痛数字评分法(NRS)进行评分，以数字0～10表示疼痛程度，0：无痛；1～3：轻度疼痛(疼痛不影响睡眠)；4～6：中度疼痛；7～9：重度疼痛(不能入睡或从睡眠中痛醒)；10：剧痛。根据两组NRS评分进行比较。术后IPQ调查：术后3个月电话或门诊随访，根据腹股沟疼痛调查表(inguinal pain questionnaire,IPQ)评估腹股沟区疼痛的程度，将疼痛程度与日常活动相结合进行IPQ评分，能更准确地反映疼痛对日常活动的影响。从随访时间1周内最严重的腹股沟疼痛，以0～6进行评分，如疼痛对某一个日常活动有影响则加1分，共6分，二者相加即为IPQ评分，分值较高则疼痛对日常活动影响较大[6-7]。对两组IPQ评分进行统计学分析比较。

1.3 观察指标

记录并比较两组患者术后进食时间、术后下床活动时间、术后住院时间等；统计术后切口感染、血清肿、尿潴留等。采用NRS量化术后疼痛程度，采用IPQ评估术后慢性疼痛。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组术后恢复正常进食及活动时间比较

ERAS组患者TAPP及TEP恢复正常进食时间、术后活动时间及术后住院时间均较对照组缩短(P<0.001)，见表3。

表3 两组患者术后恢复正常饮食时间、术后下床活动时间及住院时间比较

2.2 两组术后急、慢性疼痛比较

在TAPP或TEP患者中，术后第1天疼痛NRS评分在ERAS组及对照组中无明显差异(P>0.05)；ERAS组IPQ评分与对照组无明显差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后急、慢性疼痛情况比较

2.3 两组术后并发症发生情况比较

与对照组相比，TAPP患者接受ERAS处理后尿潴留发生率明显降低(P<0.05)，TEP患者在ERAS组尿潴留发生率[5.13%(6/117)]较对照组[14.7%(5/34)]也下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。TAPP及TEP患者，ERAS组与对照组术后Ⅲ、Ⅳ级血清肿发生率及术后切口感染发生率均无明显差异(P>0.05)。共成功随访503例患者，两组术后3个月内复发率无明显差异(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者手术并发症比较(n)

3 讨 论

腹股沟疝属于常见腹壁疾病，全球腹股沟疝手术年逾两千万例，占腹壁疝75%左右[8]。腹股沟疝手术方式分为传统开放手术(OIHR)和腹腔镜手术(LIHR)。从20世纪90年代开始，腹腔镜技术开始应用于腹股沟疝的修补手术，主要包括 TAPP和TEP。LIHR基于“肌耻骨孔”概念，由后入路进行修补，采用补片覆盖加强整个肌耻骨孔薄弱区域，理论上更符合解剖特点。LIHR具有术后疼痛较轻、恢复快、术后感染发生率低等优点，且不会增加术后复发及并发症的发生，是治疗腹股沟疝安全有效的手术方式[9-10]，符合ERAS微创的理念。越来越多的疝外科医师选择LIHR作为治疗腹股沟疝的首选手术方式[11]。

术后急性疼痛通常是影响术后恢复的重要因素。减轻术后急性疼痛的措施包括减少手术创伤和术后有效镇痛。微创手术是ERAS的重要环节之一，最小化手术创伤，降低手术应激，减轻术后疼痛，使患者尽快康复。腹腔镜疝修补术通常采用腹壁小切口，通过后入路在腹横筋膜后方进行精细操作，避免开放手术前入路对腹股沟管的破坏和重建，能明显减少术后急性疼痛发生[12]，符合ERAS的理念。腹腔镜也通过对手术视野的倍数放大，使手术分离操作更加精细，从而减少术区神经副损伤，避免术后疼痛发生。在ERAS模式下，通常采用多模式术后镇痛措施。如胃肠道手术中采用罗哌卡因切口浸润注射剂、非甾体镇痛药及肠道特异性镇痛药物联合应用明显减轻了术后疼痛程度。本研究在ERAS组采用术中罗哌卡因切口局部浸润注射+NASIDs术后镇痛，对照组单独使用NASIDs术后镇痛，比较了两组在术后第1天疼痛程度，结果显示接受TAPP及TEP患者，术后中-重度疼痛发生率均较低，ERAS组与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。TONG等[13]荟萃分析纳入8项随机对照研究分析布比卡因腹膜外注射对TEP术后急性疼痛的作用，结果表明与安慰剂相比，术后疼痛程度无明显差异，在国际内镜疝学会指南中也将研究结果作为1A级证据纳入，不推荐在TEP术中使用布比卡因切口局部麻醉镇痛。作者认为，由于LIHR切口仅需采用腹壁0.5～1.0 cm的小切口，疼痛反应较轻，单纯使用NASIDs药物镇痛已能满足术后镇痛要求，联合使用长效局部麻醉药进行切口镇痛并非必要选择，反而可能增加切口组织水肿，延迟切口愈合的风险。

根据1986年国际疼痛研究协会(ISAP)的定义，持续时间大于或等于3个月的疼痛为慢性疼痛，术后慢性疼痛对患者术后生活质量有明显的影响，也成为衡量手术质量的重要指标[14]。导致腹股沟疝术后慢性疼痛的因素较为复杂，可能与年龄、性别、心理因素、术中神经损伤、疝囊的处理、补片类型、网片的固定方式及手术方式等多种因素相关[7]。本研究在术后3个月采用IPQ来评估腹股沟疼痛程度及对患者日常生活的影响，结果显示，行TAPP和TEP患者，尽管ERAS组与对照组无明显差异，但两组术后IPQ评分均值均小于2分。文献报道也表明，对照开放手术，LIHR能明显减少术后慢性疼痛[15]，LIHR通过更精细的解剖，减少腹股沟管的破坏性操作，同样也减少术后慢性疼痛发生。同时，术前进行细致的心理辅导，术中精细操作，避免副损伤，减少疝囊结扎，尽量避免牵拉钳夹精索和输精管，注意疼痛三角神经的保护，减少使用钉枪固定，均能在一定程度上缓解术后慢性疼痛的发生。

减少术前禁食、禁饮时间及早期恢复饮食是ERAS的重要内容之一，也是增加患者舒适度的主要因素。随着禁食、禁饮时间增加，患者口渴、饥饿不适、低血糖发生及不良心理反应均随之增多，导致内分泌应激反应增强。根据ERAS标准干预措施，术前6 h禁食，术前2 h禁饮，并给予口服碳水化合物溶液，术后麻醉清醒后即可进食流质，有效减轻患者口渴、焦虑等不适，增加患者满意度。同时能避免机体水、热量、蛋白质摄入不足，减少围术期静脉补液总量，有利于减轻手术应激，促进组织修复。

尿潴留是腹股沟疝术后常见并发症之一，有研究表明，坦索罗辛可预防LIHR术后尿潴留发生[16-17]，但仍然存在争议。在本研究的ERAS管理流程中，对于高龄患者及有良性前列腺增生病史患者，术前给予坦索罗辛口服干预，术中临时导尿，术毕即予以拔除尿管；而非高龄及无相关病史者，术前嘱排空膀胱，不进行导尿，减少因导尿对尿道黏膜的损伤。结果表明，行TAPP患者中，ERAS组尿潴留发生率明显低于对照组(P<0.05)，而在行TEP术患者中两组无明显差异，可能与样本量较小有关，有待后期扩大样本量进行前瞻性的随机对照研究。同样本研究也对比分析LIHR术后常见的并发症如切口感染、血清肿的发生率。结果发现，在两种术式中，ERAS组与对照组中切口感染及Ⅲ、Ⅳ型血清肿的发生率无明显差异， ERAS围术期干预措施并未增加血清肿及切口感染的发生，对LIHR患者术后康复是安全有效的。

综上所述，通过ERAS标准化围术期干预措施尽可能地减少了外科手术对机体的应激，促进腹股沟疝患者术后各项功能更快地恢复到基线水平，提高患者满意度，缩短住院时间；标准化治疗过程，也有助于降低医疗成本，使医疗资源得到合理配置。本研究还存在不足之处，希望能开展前瞻性、多中心的研究来进一步细化ERAS方案，促进ERAS在腹腔镜腹股沟疝修补术中的推广与应用。