肝脏血管肉瘤的影像学表现及临床病理分析

宋承汝，程敬亮，张勇，谢珊珊，刘洁，张晓楠

郑州大学第一附属医院磁共振科，河南 郑州 450052；*通信作者 程敬亮 fccchengjl@zzu.edu.cn

肝脏血管肉瘤（hepatic angiosarcoma，HA）是一种罕见的高侵袭性间叶源性肿瘤，不足肝脏原发性肿瘤的2%，但却是肝脏肉瘤中最常见的类型[1]。本病好发于50～70岁人群，预后差。HA的临床表现和实验室检查缺乏特异性，术前常无法确诊，且经皮肝穿刺活检术可能导致大出血等严重并发症，因此掌握HA的影像学表现，对促进安全、准确的诊断工作具有不可忽视的意义。目前对于HA的影像学表现报道多数为个案分析及CT表现[2-5]，仅少数研究总结了HA的MRI表现[6-7]，综合性影像学分析较为欠缺。本研究拟回顾性分析经病理证实的HA的影像学资料和相关临床病理资料，以提高对本病的认识和影像诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012年1月—2020年1月郑州大学第一附属医院经手术或活检后病理及免疫组化证实的13例HA。纳入标准：①未进行任何抗肿瘤治疗，且临床及影像资料完整；②经手术或穿刺活检病理及免疫组化证实诊断。排除标准：图像伪影较大，病变显示不清。13例HA患者中，男6例，女7例，年龄37～69岁，中位年龄50岁。主要临床表现为腹部不适、腹痛腹胀、乏力、食欲降低等。8例患者无氯乙烯等毒物毒气接触史，5例毒物毒气接触史不详。13例患者肝功能指标均异常，其中1例合并乙肝及轻度肝硬化，12例肝炎病毒标志物均呈阴性。8例行肿瘤标志物检查，其中3例肿瘤相关抗原-125（CA-125）升高。本研究通过本院伦理审查委员会批准，豁免患者知情同意权。

1.2 影像学检查

1.2.1 CT检查 使用飞利浦、GE或东芝64排CT机，扫描参数：管电压120～140 kV，管电流240～350 mA，层厚5 mm，层间距5 mm。增强扫描使用碘海醇（300 mgI/ml）经肘静脉注射，剂量1.5 ml/kg，注射流速3.0～3.5 ml/s，延迟20～30 s行动脉期扫描，60～65 s行实质期扫描。

1.2.2 MRI检查 使用Siemens 3.0T MR扫描仪，采用8通道体部线圈。平扫包括T2WI（呼吸触发轴位脂肪抑制快速自旋回波序列）、T1WI（屏气-VIBE序列）、DWI序列（轴位单次激发自旋回波-回波平面成像序列，b值取0、800 s/mm2。动态增强扫描采用高压注射器经肘静脉快速团注钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），用量0.2 ml/kg。使用屏气-VIBE序列采集四期，含平扫、动脉期（约20 s）、门静脉期（约60 s）和延迟期（约180 s）。

1.2.318F-FDG PET/CT检查 采用Siemens Biograph TruePoint64（52环）扫描仪，HM-20回旋加速器及CFN-100佐菜合成模块。患者静脉注射18F-FDG 3.7 MBq/kg，平卧休息60 min后，排空膀胱再饮水600～800 ml行PET/CT显像。

1.3 影像分析和测量 由2位分别具有6年、8年工作经验的影像诊断主治医师采用双盲法对所有HA图像进行阅片，出现争议时，经协商取得一致意见。分析过程中，以瘤体直径＞3 cm定义为肿块样病灶，直径≤3 cm定义为结节样病灶。根据病灶大小及数目将病例划分为单发型、多发结节型、肿块结节混合型。分析多发病灶者的影像征象时，对所有肿块样病灶及有代表性的5个结节样病灶进行分析，主要观察病灶分布、数目、大小、边界、密度/信号、强化方式、有无转移、表观扩散系数（ADC）、标准摄取值（SUV）等。

1.4 病理学检查 大体标本中，肿块呈质软-质中或质硬。切面呈灰红色、灰红灰黄色、灰红局部灰白色、灰白色。光镜下，肿瘤细胞呈短梭形、圆形或多边形，核大深染，病理性核分裂象较常见，肿瘤细胞围绕血管腔隙紧密排列，腔内可见多量红细胞，瘤细胞排列不规则呈巢状、团片状或血窦腔样。肿瘤内常见出血坏死及淋巴细胞浸润。免疫组化结果显示：波形蛋白表达率80%（4/5），CD31表达率90.9%（10/11），CD34表达率84.6%（11/13），第八因子相关抗原表达率80%（4/5）。Hepatocyte阴性率100%（6/6），AFP阴性率100%（3/3）。

2 结果

2.1 影像学资料整体情况 13例HA中，8例为肝内多发病灶，其中肿块结节混合型5例，多发结节型3例，病灶于肝实质内弥漫分布，数目均多于10个，直径为点状至10 cm不等。5例为单发型，直径为1.5～10 cm。11例检出其他部位病灶，受累部位包括肺（5例）、骨（4例）、软组织（4例）、脾（3例）、盆腔（3例）、纵隔（1例）。

2.2 CT平扫及增强表现 12例HA进行CT平扫检查，其中10例同时行双期增强扫描。分析多发病灶者的影像征象时，对所有肿块样病灶及有代表性的5个结节样病灶进行分析。因此，对13例HA的所有肿块样病灶（平扫24个，增强23个）和有代表性的结节样病灶（平扫36个，增强31个）进行分析。

CT平扫：24个肿块样病灶均呈相对于肝实质的低密度（图1A），仅4个病灶（16.7%）密度均匀，其余病灶（20/24，83.3%）密度不均。11个病灶（45.8%）边界清晰，13个病灶（54.2%）边界欠清，无明显倾向性。4个病灶（16.7%）内可见灶状较高密度，提示病灶内少量出血可能。1例病灶呈明显不均匀低密度，且外缘毛糙，结合大体病理表现，考虑肿瘤破裂可能。36个结节样病灶中，30个（83.3%）均呈低密度，6个（16.7%）呈等密度而显示不清，35个病灶（97.2%）因较小而边界显示欠清晰。增强动脉期，87.0%（20/23）的肿块样病灶主体呈低密度，周边或中心见不规则片状强化灶（图1B），仅2个（8.7%）肿块样病灶呈主体强化，病灶强化程度介于肝实质与腹主动脉间。个别病灶周边可见过度灌注区。实质期病灶强化区域通常增大，呈向心型或离心型充填，但82.6%（19/23）的病灶充填不完全，病变密度不均，内部见较多片状相对低强化区域（图1C）。仅3个病灶完全充填呈较均匀强化。1个肿块样病灶始终无强化，考虑病变乏血供或坏死可能。71%（22/31）的结节样病灶动脉期周边或中心见片状或环状强化，但主体仍呈相对低密度，实质期呈向心型或离心型充填，但大多数充填不完全。19.4%（6/31）的结节样病灶始终无强化（图1B、C）。病灶强化方式见表1。

图1 女，43岁，HA，多发肿块结节混合型。CT平扫示肝左右叶内见多发大小不等的低密度影，较大者边界清晰（箭，A）；增强扫描示肝左叶较大病灶动脉期边缘及内部见不规则斑片状强化（箭，B）；实质期强化范围增大，呈向中心填充趋势，但未完全充填（箭，C）；肝右叶一病灶动脉期中心见小片状强化（箭头，B）；实质期强化范围增大，呈离心充填趋势，但未完全充填（箭头，C）；部分小病灶未见明显强化；T2WI病灶呈不同程度高信号，边界清晰，部分病灶信号不均，内见片状短T2信号（箭头，D）；ADC图上大部分病灶呈不均匀高信号（箭，E）；PET/CT示病灶代谢活跃（箭，F）

表1 HA病灶的CT双期增强表现[例（%）]

2.3 MRI平扫及增强表现 5例HA进行MRI平扫检查，其中4例同时行多期动态增强扫描。分析多发病灶的影像征象时，对所有肿块样病灶及有代表性的5个结节样病灶进行分析。因此对上述患者的所有肿块样病灶（平扫13个，增强8个）和有代表性的结节样病灶（平扫20个，增强15个）进行分析。

MRI平扫T1WI和T2WI：无论是肿块样还是结节样病灶，33个病灶边界均显示清晰。所有肿块样病灶整体上均呈长T1不同程度长T2信号。11个病灶信号不均匀，内见斑片状更长T2或短T2信号影（图1D、图2A），其中3个病灶内部或周边可见不规则条片状短T1信号（图2B），考虑提示病灶内出血可能。1个病灶内见条片状类瘢痕样更长T1更长T2信号影且增强后此区域无强化，考虑提示坏死可能。12个结节样病灶呈均匀长T1不同程度长T2信号，5个整体呈长T1长T2信号，但内部或周边见点片状短T1短T2信号，3个病灶整体呈混杂长短T1混杂长短T2信号（图3）。

图3 男，43岁，HA，多发结节型。MRI平扫T2WI示肝左右叶内见多发结节样病灶，部分信号混杂，可见灶状短T2信号影（箭，A）；MRI平扫T1WI示肝左右叶内见多发结节样病灶，部分信号混杂，可见灶状短T1信号影（箭，B）

MRI增强扫描动脉期，8个肿块样病灶均出现强化，且强化区域多呈斑片状、欠规则。其中7个病灶呈周边和（或）中心强化（图2C），另1个病灶呈主体强化。门静脉期及延迟期病变进一步充填，但5个延迟期未能完全充填（图2D、E）。对于结节样病灶，动脉期12个结节样病灶周边和（或）中心出现强化，门静脉期及延迟期强化范围不同程度增大，8个延迟期未能完全充填，病灶内见不规则多发相对低强化区（图2C、E）。仅2个结节样病灶始终未见明显强化。动脉期肿块样和结节样病灶强化程度均介于主动脉与肝实质间，延迟期部分病灶强化程度较动脉期和（或）门静脉期稍减低。个别肿块样病灶动脉期可见明显滋养动脉显影（图2C）及斑片状过度灌注区域。MRI多期动态增强表现见表2。

表2 HA病灶的MRI多期增强表现[例（%）]

图2 女，59岁，HA，多发肿块结节型。MRI平扫示肝左右叶内见多发大小不等的长T1不同程度长T2信号影，边界清晰，部分病灶信号不均，内见灶状短T2短T1信号影（箭，A、B）；增强扫描动脉期肝右后叶较大病灶可见滋养动脉显影（箭），其边缘及内部见不规则斑片状强化（箭，C）；门静脉期（D）及延迟期（E）强化范围增大，呈向中心填充趋势，但未完全充填，强化程度稍减低（箭）；肝右叶小结节样病灶动脉期（C）呈周边强化，门静脉期（D）及延迟期（E）强化范围增大，呈向心充填趋势，部分于延迟期完全充填（箭头，C、D、E）；病理镜下见肿瘤细胞呈圆形或短梭形，弥漫性增生排列成管腔状、条索状或巢状，围绕不规则血管腔隙紧密排列，肿瘤细胞核染色深，胞质呈轻度嗜酸性（HE，×10，F）

DWI高b值图像上，肿块样病灶及较大的结节样病灶呈不均匀高信号，较小的结节样病灶呈均匀高信号，ADC图上病灶呈不均匀高信号（图1E）。13个肿块样病灶和有代表性的20个结节样病灶的ADC值为0.65～2.34×10-3mm2/s，平均（1.45±0.43）×10-3mm2/s。

2.4 PET/CT表现 2例HA行18F-FDG PET/CT检查，均检出其他部位病灶，如骨（SUVmax=5.0）、纵隔内（SUVmax=9.3）、腹壁（SUVmax=1.8）。1例肝脏呈弥漫性代谢较活跃，SUVmax为6.3，1例肝脏内见多发低密度病灶代谢活跃，SUVmax为13.7（图1F）。

3 讨论

3.1 概述 HA侵袭性强、预后差，但文献报道较少，临床医师对本病认识不足，术前往往难以确诊。既往研究认为HA的发生常与环境或职业致癌物相关，如氧化钍胶体、砷、氯乙烯等[8-9]，但近年报道的HA病例多数病因不明[10]，本组患者无明确的毒物毒气接触史。HA易发生肝外转移，常见转移部位包括肺、脾脏、骨等[7]，明确有无转移灶会对病变的分期及治疗方法的选择产生影响，应引起影像医师的重视。本组部分病例的转移灶在观察腹部扫描图像时发现，如肺底部结节、冠状位所示脊柱病灶等。HA多无特异性临床症状，肿瘤标志物多数正常。

3.2 影像学表现 HA可单发或多发，本组8例为多发，其中又以肿块结节混合型最多见。因同一病例中不同病灶的影像学表现不同，且以往研究提示较大病灶的强化方式与小结节样病灶有差异[3,6-7]，因此本研究将病灶依据瘤体直径大小分为两类（直径＞3 cm的肿块样病灶和≤3 cm的结节样病灶）进行分析。

既往研究提示HA于CT平扫上多呈相对于肝实质的低密度，密度可均匀或不均匀，边界可清晰或模糊；而在MRI平扫上，病灶多边界清晰，呈长T1不均匀长T2信号，多数病灶内可见短T1、短T2、更长T2信号[2-7]。本组病例CT及MRI的平扫表现与文献报道基本一致，MRI对病灶边界的显示、小病灶的检出较CT更佳，所有HA病灶无论大小在T2WI上均具有清晰的边界。同时，MRI对肿瘤内成分的显示亦更佳。对于肿块样病灶，CT及MRI平扫对出血的检出率相似，但MRI对其他成分的显示率更高，84.6%（11/13）的肿块样病灶内见斑片状相对更长T2或短T2信号，分别提示坏死、含铁血黄素沉积或纤维化等可能。对于结节样病灶，CT平扫更不具优势，本研究中MRI显示40%（8/20）的结节样病灶内出现短T1或短T2信号，提示结节样HA病灶成分亦较复杂，但信号混杂的概率小于肿块样病灶。

HA病灶在DWI上呈不均匀较高信号，ADC图上亦呈不均匀高信号，ADC值范围跨度较大，较文献报道的其他肝脏恶性肿瘤（如转移瘤和肝细胞癌的ADC值约为1.1～1.2×10-3mm2/s）的ADC值高[11-12]，考虑可能与病灶呈海绵样多瘤腔结构且出血坏死成分较多有关。HA的ADC特征在一定程度上有利于鉴别诊断，有待进一步大样本研究证实。

HA为血管源性肿瘤，增强扫描对其病理特征的显示具有重要意义。HA肿瘤细胞为恶性上皮细胞浸润生长，并形成发育不良血管或不规则血窦，数目较多且吻合支丰富，分布欠均匀，致使其强化方式多变。对本组CT及MRI增强影像表现进行分析并结合文献复习[2-7]，发现CT及MRI的增强特征具有一定的共性，可合并讨论。动脉期，无论是肿块样还是结节样病灶，1/2的病灶呈周边欠规则斑片状强化为主，呈中心或周边加中心区域强化者占1/3。门静脉期、延迟期病灶强化范围进一步增大，50%以上呈向心型充填为主，少数呈离心型充填，但最终大多数病灶呈不完全充填。绝大多数病灶强化程度始终介于肝实质与腹主动脉间，延迟期部分病灶强化程度较动脉期和（或）门静脉期相对稍减低。少数病灶可见滋养动脉显影及周边过度灌注区。总体来说，典型HA增强的特征为动脉期周边和（或）中心欠规则斑片状强化，门静脉期及延迟期呈充填式强化，但最终大多数病灶呈不完全充填且强化程度稍减低。

本组1例PET/CT检查中肝脏呈弥漫性代谢较活跃，MRI则显示肝脏内弥漫多发小结节样病灶。对于小病灶而言，PET的分辨能力较弱，需结合MRI或CT增强协诊。PET/CT多用于了解患者全身转移情况，评估分期。

3.3 鉴别诊断 HA主要需与以下肝脏占位性病变进行鉴别。①海绵状血管瘤：密度/信号多较均匀，边界清晰，T2WI呈明显高信号的灯泡征，灶内出血及坏死罕见，增强早期多数为周边较规则结节样强化，而后呈向心性充填，至延迟期多数可完全充填[13]；HA平扫信号多数不均匀，病灶内可见灶状短T1或短T2或更长T2信号，增强扫描延迟期多数不能完全充填。②肝细胞癌：患者常有肝炎或肝硬化病史，血清AFP升高，增强扫描多呈快进快出模式[14]；HA患者AFP通常无升高，增强扫描通常呈充填式强化。③转移瘤：一般有原发病灶，病灶常呈多发、散在分布，增强呈环形强化，无充填趋势且强化程度多数低于HA。④其他非血管源性肉瘤：种类繁多，影像表现复杂。多数以囊实性改变为主，呈厚环样强化且各期强化程度一般低于肝实质[1,15]。HA病灶动脉期强化程度通常高于肝实质。

总之，HA罕见，临床及影像学表现具有一定的特征性。当肝内多发或单发富血供占位呈不完全充填式强化、MRI平扫信号不均见灶状短T1或短T2或更长T2信号、ADC图信号较高、AFP及CEA正常、有其他部位转移灶时，应考虑HA的可能。掌握HA的CT和MRI表现可提高诊断准确率。