冷热圈套器内镜下黏膜切除术对直径6～10mm结直肠息肉的疗效及安全性比较

林庆伟 黄立贤 施长伟

结直肠息肉并发症多且易癌变,是结直肠癌重要的癌前病变,针对已确诊的结直肠息肉患者应该及时接受治疗,以降低结直肠癌发生率。息肉切除方法较多,采用圈套器切除依据通电与否可分为CS-EMR(不通电)、HS-EMR(通电)两种,其中HS-EMR 应用广泛,但术中可能会对黏膜下层动脉造成损伤,导致迟发出血［1］。CS-EMR 具有无热损伤及操作简便等优点,但由于缺少电凝止血,可能会出现潜在出血风险,目前针对内镜下最佳治疗方法的选取仍无准确定论［2,3］。鉴于此,本研究将比较冷热圈套器内镜下黏膜切除术治疗直径6～10 mm 结直肠息肉的疗效及安全性,以期为CS-EMR 的临床应用提供指导。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年6 月～2021 年3 月本院治疗的100 例6～10 mm 结直肠息肉患者,按随机数字表法分为CS-EMR 组及HS-EMR 组,各50 例。本研究获医学伦理委员会批准。CS-EMR 组：男31 例,女19 例；年龄25～75 岁,平均年龄(46.19±9.61)岁；息肉直径6～10 mm,平均息肉直径(8.28±0.76)mm；肠道准备评分7～9 分,平均肠道准备评分(7.98±0.34)分。HS-EMR 组：男29 例,女21 例；年龄23～75 岁,平均年龄(46.23±9.59)岁；息肉直径6～10 mm,平均息肉直径(8.31±0.77)mm；肠道准备评分7～9 分,平均肠道准备评分(8.02±0.23)分。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者签署知情同意书；②经结肠镜检查证实为单发或多发结直肠息肉,且直径为6～10 mm,其中合格息肉≥1 个时只纳入位于距肛侧最近并首先接受治疗的息肉；③凝血功能正常,未服用阿司匹林等抗凝药；④肠道准备合格,肠道准备评分7～9 分。

1.2.2 排除标准 ①患有炎症性肠病；②患有家族性息肉病；③存在肠梗阻；④患有精神疾病或肝、肾功能不全；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 仪器选取及术前准备 选取GIF-H260 常规内镜(日本OLYMPULS)、CV-290 高清内镜(日本OLYMPULS)、VIO200D 高频电切装置(德国爱尔博)、电圈套器MTN PFS-E-24/23(南京微创)；患者在内镜检查前1 d 采取低纤维少渣饮食,检查前4～6 h 给予2～3 L 聚乙二醇电解质散,并于2 h 内服完,必要时采用开塞露启动腹泻进行肠道准备。

1.3.2 手术方法 两组患者手术均由同一组医师完成。检查确定目标息肉后首先对息肉大小进行估计,选取直径约6～10 mm 息肉进行治疗。CS-EMR 组采用CS-EMR 治疗,息肉无需黏膜下注射抬举,直接用冷圈套器将息肉连同边缘外2 mm 的正常组织进行套取,然后快速收紧圈套器切除息肉。HS-EMR 组采用HSEMR 治疗,依据息肉位置、大小及形态等,部分息肉需将氯化钠注射液注入黏膜下使之抬举,由活检孔道送入热圈套器,将息肉完整套取,收紧并上提,操作中需要远离肠壁,凝切功率30 W,首先电凝随后将息肉电切除。两组切除息肉后均对黏膜缺损部位进行冲洗,对黏膜边缘进行观察,术后创面渗血较多时采用钛夹或高频电凝止血,术后患者进半流饮食,并对便血、腹部不适、腹痛等症状进行观察。切除标本均回收送病理诊断,并评估组织学完整切除率。

1.4 观察指标 ①比较两组手术时间：总操作时间、息肉切除时间；②比较两组息肉回收率、组织学完整切除率(息肉标本底侧缘、底部及周缘活检标本中存在病变组织即为不完整切除)；③比较两组术中(出血、穿孔)及术后并发症(迟发出血、迟发穿孔、腹部不适)发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间比较 CS-EMR 组手术总操作时间、息肉切除时间均短于HS-EMR 组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术时间对比(,min)

表1 两组手术时间对比(,min)

注：与HS-EMR 组比较,aP<0.05

2.2 两组息肉回收率、组织学完整切除率比较 两组息肉回收率、组织学完整切除率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组息肉回收率、组织学完整切除率比较［n(%)］

2.3 两组术中及术后并发症发生情况比较 CS-EMR组术后迟发出血、腹部不适发生率均低于HS-EMR 组,差异有统计学意义(P<0.05)；两组术中穿孔、出血发生率及术后迟发穿孔发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术中及术后并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

结直肠息肉的发生与遗传因素、饮食习惯及生活方式等有关,结直肠息肉与结肠癌的发生、发展间具有密切联系［4］。HS-EMR 为结直肠息肉治疗中常用术式,治疗效果确切,术中采用高频电刀进行切除,能够收缩小血管,发挥止血效果［5,6］。但高频电刀的使用会产生热辐射损伤,损伤黏膜下固有肌层、黏膜下层动脉,增加术后腹部不适、迟发穿孔及出血等发生率,且电刀的使用会增加费用成本,电灼会造成组织坏死,进而降低息肉标本评估准确率。

CS-EMR 操作较为简便,无需连接电源,不会出现热损伤,将圈套器直接收紧切除息肉,能够避免电烧灼造成的组织坏死,减轻对病变组织病理学评估的影响,同时能够减少迟发穿孔、出血发生风险［7,8］。CS-EMR适用于直径6～10 mm 且无可疑恶性证据结直肠息肉的治疗,对可疑恶性息肉采用CS-EMR 治疗可能会出现高级别腺瘤垂直切缘阳性。息肉不完整切除会增加息肉复发风险,多次反复侵入性操作,不仅增加患者经济压力,还会加重患者心理负担［9］。病理组织学完整切除率已成为息肉治疗效果评估中的重要指标,本研究结果显示,两组息肉回收率、组织学完整切除率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。提示直径6～10 mm 结直肠息肉患者采用CS-EMR 能够取得与HS-EMR 相当的治疗效果。出血、穿孔为息肉切除术中常见并发症,也为判断息肉切除术治疗安全性的重要指标［10］。本研究结果显示,CS-EMR 组术后迟发出血、腹部不适发生率分别为0、8.00%,均低于HS-EMR 组的8.00%、24.00%,差异有统计学意义(P<0.05)；两组术中穿孔、出血发生率及术后迟发穿孔发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。提示与HS-EMR 相比,CS-EMR 用于直径6～10 mm 结直肠息肉治疗中能够降低迟发出血及腹部不适发生率。分析原因可能为CS-EMR 术中以毛细血管出血为主,出血部位明确且出血量小,术中视野清晰,能够于内镜下成功止血；而HS-EMR 治疗中电凝过深或灼烧时间长会对黏膜下血管等组织造成损伤,且电凝术后伤口为烧灼伤,灼烧组织细胞变形坏死,术后伤口会不断扩大,增加穿孔及出血风险,同时迟发出血难以预测,可能会由于发现不及时而延误最佳治疗时机,导致大量出血,危及患者生命安全。同时本研究中,CS-EMR 组由于无需使用电切装置及黏膜下注射,CS-EMR 组手术总操作时间、息肉切除时间短于HS-EMR 组,差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见CS-EMR 用于直径6～10 mm 结直肠息肉治疗中手术耗时短,有利于节省治疗时间,能够在不影响手术治疗效果的前提下缩短手术操作时间及其他患者预约等待时间,提高手术效率。

综上所述,CS-EMR 用于直径6～10 mm 结直肠息肉治疗中效果确切,能够缩短手术时间,降低腹部不适及迟发出血等发生率,临床应用安全性、有效性较高,值得临床推广应用。