吻合器痔上黏膜环切钉合术与外剥内扎术治疗Ⅳ度混合痔的临床对比研究

刘朝斌 张立志

1)河南滑县慈周寨镇卫生院普外科 滑县 456400 2)河南滑县人民医院普外科 滑县 456400

混合痔是常见的肛肠科疾病，同时存在内痔和外痔的症状。内痔发展到Ⅲ度以上时多形成混合痔。痔脱出不能还纳或还纳后又脱出者，为Ⅳ度痔，患者多伴有程度不等的出血[1-2]。对于Ⅳ度混合痔患者，非手术疗效较差，需进行手术治疗。外剥内扎术和吻合器痔上黏膜环切钉合术(procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH)，是目前临床上广泛应用的两种手术方式[3]。本研究通过比较分析这两种术式治疗Ⅳ度混合痔的手术情况、安全性，以及近期效果，旨在为临床选择手术方式提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-01—2020-11于我院普外科行手术治疗的90例Ⅳ度混合痔患者的临床资料。纳入标准：(1)符合《痔临床诊治指南(2006版)》[4]中混合痔的诊断标准。(2)首次接受手术的Ⅳ度痔，并伴有程度不等的出血、瘙痒，以及痔块脱出等症状。排除标准：(1)合并肛周脓肿、瘘管、炎性肠病等其他肛肠疾病的患者。(2)肝肾功能不全及凝血功能异常的患者。依据不同术式分为PPH组和外剥内扎组，每组45例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究已获院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法术前清洁灌肠，腰硬联合麻醉。外剥内扎组：患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，充分扩肛显露痔块，在其基底部肛缘两侧做 “V”形皮肤切口。剥离皮下外静脉丛至齿状线上5～10mm处，将痔块基底部暴露后予以钳夹、双重结扎后剪去痔块。创面严密止血，修整皮缘，创面填塞凡士林油纱条。PPH组：患者取俯卧折刀位，常规消毒、铺巾，充分扩肛。置入并固定扩肛器。于齿状线上3～4cm处以2-0滑线行黏膜下层荷包缝合一周。置入PPH吻合器，收紧荷包线并打结。向外引出结扎线，顺时针旋紧吻合器，保持60s击发状态后将吻合器松开并取出。对吻合口活动性出血者采用“8”字缝合。

1.3观察指标和效果评价(1)手术情况：手术时间、术中出血量、住院时间。(2)术后并发症：尿潴留、发热等并发症发生情况。(3)疗效评价[5]。优：无痔脱出及出血，痔块消失，黏膜恢复正常。良：轻度痔块脱出或便血，黏膜轻度充血。差：痔块脱出和便血无明显改善。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1手术时间等指标PPH组的手术时间、术中出血量、住院时间均少(短)于外剥内扎组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术时间等指标比较

2.2并发症PPH组术后并发症发生率低于外剥内扎组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症比较[n(%)]

2.3手术疗效PPH组的总优良率高于外剥内扎组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者的手术疗效比较[n(%)]

3 讨论

痔是临床最常见的肛肠疾病，内痔是因静脉丛和动静脉吻合支等肛垫的支持结构发生病理性改变所致的肛垫充血、增生、肥大及下移而形成。齿状线远侧的皮下静脉丛病理性扩张，或结缔组织增生则形成外痔。通过丰富的静脉丛吻合支内痔和相应的外痔相互融合即为混合痔，混合痔脱出不能还纳，或还纳后又脱出者为Ⅳ度混合痔[6-7]。Ⅳ度混合痔发展为环状痔、嵌顿性痔或较窄性痔时，可严重影响患者的身心健康和生活质量，故应予以手术治疗。外剥内扎术和PPH是目前临床上治疗Ⅳ度混合痔的两种主要手段。

外剥内扎术是基于静脉曲张学说基础设计的术式，由于保留了部分肛垫、皮肤桥及黏膜桥，故治疗效果肯定[8]。但因为该手术创面较大、术中出血较多、术后疼痛较重等，易导致尿潴留、发热(创面感染)、肛门水肿，甚至肛门狭窄或肛门失禁等并发症，而且术后创面愈合时间较长。基于 “肛垫下移学说”的PPH技术，应用专门设计的管状圆形吻合器环形切除齿状线3～4cm处的黏膜及黏膜下层。上提固定下移的肛垫，并阻断了痔块区域的血供。有利于促进痔块萎缩和症状缓解；而且还具有操作简单、术后无痛，以及肛门狭窄或失禁风险低等优势[9]。本研究结果显示：PPH组手术时间、术中出血量等指标均显著优于外剥内扎组，与相关结果相似[10-11]。充分表明了PPH治疗Ⅳ度混合痔的良好效果及安全性。但近年来有部分文献资料显示，与外剥内扎术比较，Ⅳ度混合痔PPH术后患者的吻合口出血率及复发率较高，故需要严加防范和规范进行手术操作[12]。