后内侧倒“L”形切口三间隙显露联合前外侧入路治疗复杂胫骨平台骨折的临床效果

路常昊

河南林州市人民医院骨科 林州 456550

复杂胫骨平台骨折又称胫骨髁骨折，常累及交叉韧带、侧副韧带及半月板，破坏膝关节的稳定性并对其功能造成严重影响[1]。目前手术治疗复杂胫骨平台骨折多采用前外侧入路方式，但临床研究表明，该入路无法将胫骨平台的后侧柱完全暴露，可影响术后膝关节恢复[2]。基于此，本研究通过对59例行手术治疗的复杂胫骨平台骨折患者的临床资料进行分析，以探讨后内侧倒“L”形切口三间隙显露联合前外侧入路治疗复杂胫骨平台骨折的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2016-02—2020-09我院行手术治疗的59例复杂胫骨平台骨折患者的临床资料。纳入标准：(1)均经影像学检查确诊并分型[3]。(2)骨折至手术时间<12h，新鲜骨折。排除标准：(1)合并心、肝、肾等重要器官功能障碍，以及凝血功能和免疫功能异常者。(2)有胫骨骨折史、精神疾病史，以及家族精神疾病遗传史者。依据不同手术入路分为后内侧倒“L”形切口三间隙显露联合前外侧入路组(观察组，30例)和前外侧入路组(对照组，29例)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者及其家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法常规术前准备，控制合并症。全麻，常规消毒、铺巾，患侧大腿放置充气止血带。观察组经后内侧倒“L”形切口三间隙显露联合前外侧入路施术，对照组经前外侧入路施术。

1.2.1 后内侧倒“L”形切口三间隙显露 患者取俯卧位，沿腘横纹取倒“L”形切口的横线，沿胫骨后内侧嵴竖行向下10cm为倒“L”形切口的竖线。依次将皮肤及筋膜切开，注意保护大隐静脉。(1)第1间隙显露：由腓肠肌的内侧头内缘进入，从胫骨后方将腓肠肌、比目鱼肌完整剥离。自腘肌深面掀起关节囊，使腘血管神经束位于腘肌的浅面。Holmann拉钩将胫骨外侧缘拉向外侧，使整个后侧平台充分显露，行骨折复位及固定。(2)第2间隙显露：沿腓肠肌外侧头内缘将腘血管神经束牵至内侧，逐一分离、切断、结扎细小的血管分支。适当屈膝，彻底清理后侧的韧带及关节囊，将后外侧平台充分显露，对骨折实施复位及固定。(3)第3间隙显露：沿切口向其前方剥离，充分显露前内侧胫骨平台，依次实施骨折复位及固定。

1.2.2 前外侧入路 患者平卧，取胫骨近端前外侧切口，依次切开皮肤、皮下组织，拨开筋膜，对外侧半月板进行探查和处理。适当剥离Gerdy结节，于外侧半月板留线后将其牵起，将外侧平台关节面显露后，处理塌陷的关节面，还纳嵌顿在塌陷关节面的半月板，复位平台骨折。C型臂X线机透视确认复位及固定理想，将切口逐层缝合。

1.2.3 术后处理 常规抗感染、消肿治疗。第2天指导患者开始行膝关节功能锻炼，第14天拆线。2个月后部分负重下地活动，3个月后行影像学检查，骨性愈合满意后完全负重下地活动。

1.3评价指标(1)手术时间及骨性愈合时间。骨性愈合标准：无局部压痛、异常活动、纵向叩击痛；经X线检查，骨痂通过骨折线，骨折线接近消失或完全消失。(2)采用JOA膝关节骨性关节功能评定标准评价术前及术后3个月的膝关节功能：包括步行活动(30分)、上下楼梯(25分)、关节活动程度(35分)、肿胀程度(10分)，满分100分。分值越高表明膝关节功能越好。

2 结果

2.1手术时间及骨性愈合时间观察组手术时间长于对照组，骨性愈合时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术时间及骨性愈合时间比较

2.2JOA评分术前2组患者的JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月时，2组患者的JOA评分均高于术前，其中观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者JOA评分比较分)

3 讨论

牵引下正、侧位平片可清晰显示复杂胫骨平台骨折的形态、膝关节韧带的完整性；CT可了解骨折块移位及关节面塌陷的形态；MRI可清楚显示半月板、韧带、关节软骨，以及关节周围软组织的改变，亦可显示骨挫伤和骨折的严重程度。并可基于以上检查结果对骨折进行诊断和分型，为选择治疗方案和评价复位效果提供依据[3-4]。

恢复关节面平整、平台宽度、韧带完整性，以及膝关节活动范围等，是治疗胫骨平台骨折的目的。对于复杂胫骨平台骨折须实施手术，以获得解剖复位、坚强固定和植骨填充骨缺损的效果。由于多数复杂胫骨平台骨折波及胫骨外侧平台，因此临床常以前外侧入路实施手术。但对于后外侧胫骨平台骨折，该手术入路术野暴露欠佳，不利于手术操作，有一定局限性[5]。故有研究采用后外侧入路、经腓骨头(颈)截骨入路实施手术，虽然可避免前外侧入路缺点，但易发生腓总神经损伤和骨不连并发症；后外侧倒“L” 形切口入路，虽可充分显露后外侧胫骨平台，但对腘窝后侧的软组织损伤较大，不利于切口愈合；后内侧倒“L”形切口三间隙显露入路的优势为后外侧胫骨平台显露满意，有利于复位、固定后外侧关节面骨折，但对后外侧关节面和干骺端显露范围不足，医源性损伤风险高[6]。

本研究通过对59例行手术治疗的复杂胫骨平台骨折患者的临床资料进行分析，探讨了后内侧倒“L”形切口三间隙显露联合前外侧入路与单纯采用前外侧入路的临床效果。结果显示，前者的骨性愈合时间和JOA评分均显著优于后者，差异均有统计学意义。分析其原因在于：(1)后内侧倒“L”形切口三间隙显露入路手术通过一个间隙入路便可将手术区域充分显露，三个间隙同时入路，可最大程度将后外侧的平台骨折暴露，手术操作空间大，更利于骨折复位、固定，以及外侧关节面骨折的修复[7]。(2)可在最大程度避免后外侧结构遭到破坏的前提下，对后外侧关节面骨折实施理想复位及固定[8]。