经皮旋转气管切开术在重型颅脑损伤昏迷患者中的临床应用价值

李千军 郭根明

河南舞钢市人民医院神经外科 舞钢 462500

重型颅脑损伤患者多伴有意识不清，患者多因呼吸功能障碍而死亡，故需及时建立有效呼吸通道确保供氧[1-2]。气管切开术是神经外科建立人工气道的常用方式，传统气管切开术的技术成熟，经皮旋转气管切开术属于微创手术[3-4]。我院神经外科2018-01—2020-11对84例重型颅脑损伤昏迷患者实施气管切开术治疗，其中2019-07—2020-11采用经皮旋转气管切开术式。本研究将采用经皮旋转气管切开术式患者的资料与2018-01—2019-06采用传统气管切开术患者的资料进行比较分析，以探讨经皮旋转气管切开术对重型颅脑损伤昏迷患者的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1一般资料本组84例患者的纳入标准：(1)均为重型颅脑损伤患者。(2)存在吞咽困难及上呼吸道分泌物多，误吸风险高的患者。排除标准：(1)有紧急气管切开史的患者。(2)颈部解剖结构有明显异常不能确定气管位置者。(3)颈部肿瘤、甲亢、颈前皮肤局部感染，以及凝血功能障碍的患者。以开始采用经皮旋转气管切开术的时间为依据，将2019-07—2021-01采用经皮旋转气管切开术的44例患者作为旋切组，选择2018-01—2019-06采用传统气管切开术的40例患者作为传统组。2组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法建立静脉通路，严密监测患者生命体征。静注丙泊酚或咪达唑仑，经口气管插管以呼吸机进行辅助呼吸。取仰卧位，肩下垫枕，头部后仰，保持过伸位， 1%利多卡因局部浸润麻醉。传统组：于甲状软骨下缘至胸骨上切迹纵行逐层切开暴露气管前壁，如甲状腺峡部阻碍暴露气管可予以结扎、切断。切开第2、3气管环或第3、4气管环，撤去气管插管，将气管切口撑开，置入气管导管后固定。旋切组：取颈前正中第2、3气管环水平为穿刺点，行1～3cm横切口，用穿刺针负压行气管穿刺，将套管固定。将穿刺针拔出，沿外套管将导丝内置，深度>10cm，将套管撤出。导丝引导下顺时针方向旋转扩张器，逐步将皮下组织旋开直到气管前壁。待扩张器最宽处处于气管腔后，逆时针方向将扩张器旋出。沿导丝将气管导管内置，拔出导丝、套芯，气囊充气，清除气道分泌物，固定气管套管。

1.3观察指标手术时间、切口长度、术中失血量、瘢痕面积、愈合时间及并发症(低氧血症、大出血、甲状腺损伤、切口感染、套管脱出、皮下气肿)发生率。

2 结果

2.1围手术期指标旋切组术中失血量少于传统组，愈合时间、手术时间、切口长度短于传统组，瘢痕面积小于传统组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组围手术期指标比较

2.2并发症发生状况旋切组并发症发生率低于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

3.1重型颅脑损伤患者气管切开的临床意义重型颅脑损伤患者的颅内压可于短时间内急剧上升，迷走神经反射亢进，致使发生反射性呕吐，诱发胃内容物、颅底骨折后脑脊液混合血液，以及口鼻腔内的分泌物反流、误吸。由于患者处于昏迷状态，舌根后坠，导致吞咽、咳嗽反射弱化，气管内分泌物和反流物难以排出，最终导致通气不畅而引发死亡[5-7]。抢救的首要环节为迅速开放气道和机械通气[8]。气管切开通过气管套管建立呼吸通道，有助于长期对气道、肺部进行管理。可避开口咽部的自然弯曲，降低无效解剖腔量，利于吸痰、分泌物排出，以及缩短机械通气时间[9]。传统气管切开术操作时间较长、创伤较大、并发症较多，以及手术风险高；且术后颈部可见明显瘢痕，影响美观[10]。故目前临床多采用经皮旋转气管切开术。

3.2经皮旋转气管切开术的指征和拔管时机(1)手术指征：①脑出血量较大、严重颅脑外伤昏迷程度较深的患者。②频繁呕吐，极易诱发误吸的患者。(2)套管拔除时机：①患者意识已恢复清醒，生命体征恢复平稳。脱离呼吸机鼻导管吸氧，维持SpO2≥95%。②在将气管套管管腔封堵后刺激喉头时，可诱发咳嗽反射。拔管前需先将痰液吸净，并静脉滴注5mg地塞米松。

3.3经皮旋转气管切开术的优势(1)对于手术环境、器械要求简单，在床旁、病房均可进行操作，可迅速施术，避免因搬运所致的风险。(2)手术切口短、损伤小、套管与切口周围组织紧密接触，均有助于减少并发症发生风险。横向切口符合颈部皮纹方向，愈合后瘢痕不明显。(3)属于单步扩张，可减轻对气管后壁损伤[11-12]。

3.4注意事项(1)穿刺后回抽呈负压，说明穿刺位置不在气管腔内，可将插管外拔一定距离。此外，还要注意体位过仰或过屈均可影响穿刺成功率。对于甲状腺肿大、肥胖患者垂直进针更易进入气道。(2)若术中发生出血，可能与切皮时损伤皮下血管或在旋切过程中位置逐渐偏离中线损伤血管有关。在气管导管内置前可使用吸引器将切口内血液吸出，以避免出血进至气道。气管导管内置完成后可起到压迫止血作用，一般无需特殊处理。(3)气管导管置入困难，可能与导管内芯送入时角度偏大和导丝成角有关。可减少角度并调整方向后再次置入。若多次置入失败，可能是因气管未完全扩张所致，可将旋切器内置重新扩张。(4)在旋转扩张完成后导丝意外带离气管时，则难以直接将导管再次放回，亦无法再次原位穿刺。可利用剪短的吸痰管沿原穿刺道进至气管，再将导丝经吸痰管内置于气管内后将气管导管插至气管内。

本研究结果显示，旋切组的切口长度、手术时间、术中失血量、愈合时间、瘢痕大小、并发症发生率等指标，均优于传统组。表明了经皮旋转气管切开术的良好效果和安全性。

综上所述，与传统气管切开术比较，经皮旋转气管切开术用于重型颅脑损伤昏迷患者，可改善治疗效果，促进切口愈合，减少并发症发生风险。应作为治疗重型颅脑损伤昏迷患者的首选通气术式。