经阴道与腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床对比研究

时新梅 裴亚芳

郑州市第一人民医院妇科 郑州 450000

子宫肌瘤是女性生殖系统常见的良性肿瘤，多见于育龄期妇女，部分患者随病情进展，肿瘤体积会逐渐增大且有恶变风险，需及时予以干预。子宫肌瘤切除术可保留患者的生育能力、维持子宫生理功能，以及盆底解剖结构的完整性。经阴道子宫肌瘤剔除术和腹腔镜子宫肌瘤剔除术是临床常用的术式[1-2]。为探讨这两种术式的临床治疗效果，我们开展此项小样本前瞻性研究，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料本研究经我院伦理委员会审批，纳入2018-01—2019-11我院行子宫肌瘤剔除术的患者。纳入标准：(1)经妇科检查及超声检查明确诊断，具有手术指征。(2)肌瘤直径3～10cm。(3)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)合并循环、呼吸、内分泌、血液等系统严重病变，以及宫颈和子宫内膜恶性病变者。(2)阔韧带肌瘤等特殊位置肌瘤者。(3)多次盆腹腔手术史，子宫活动度差者。(4)随访资料不全者。根据不同手术方式分为经阴道子宫肌瘤剔除术组(阴式组)和腹腔镜子宫肌瘤剔除术组(腔镜组)。

1.2方法均于月经干净后第3～7天实施手术。腔镜组：气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位。经脐缘做切口建立人工气腹，置入10mmTrocar。麦氏点及其对应点处分别置入10mmTrocar、5mmTrocar。常规放置举宫器，脐部置入腹腔镜探查肌瘤大小、位置、数目等。将垂体后叶素3μ经10mL生理盐水稀释后注入肌瘤基底的子宫肌层。单极电刀切开肌瘤表面浆肌层，完整剔除肌瘤。可吸收线分层缝合子宫创面，剔除的肌瘤经旋切器粉碎后分次取出送病理检查。阴式组：持续硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，充分暴露阴道及宫颈。先将宫颈夹持并向外牵拉，准确定位膀胱沟位置。依据肌瘤部位确定阴道穹窿切口位置，若为前壁肌瘤则经膀胱宫颈间隙进入腹腔，若为后壁肌瘤则经宫颈直肠间隙进入腹腔，对于肌瘤个数较多或大子宫患者，可将阴道前后穹窿同时切开。观察子宫肌瘤部位、直径、是否与周围组织粘连等。以布巾钳钳夹肌瘤，切开包膜迅速剥离肌瘤。触摸检查肌层无肌瘤残留，探查双侧附件无异常，可吸收线缝合子宫创面。观察创面无出血后将宫体还纳。可吸收缝线连续缝合阴道腹膜、黏膜切口，置引流管。2组患者术后均行抗感染治疗。术后12个月复查彩超，定期门诊随访[3-5]。

1.3观察指标(1)患者的基线资料。(2)围术期指标：手术时间、术中出血量、术中剔除肌瘤个数，以及术后胃肠功能恢复时间和住院费用。(3)术后并发症和随访期间的复发情况。

2 结果

2.1患者的基线一般资料研究周期内共纳入符合标准的患者72例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2围术期指标阴式组手术时间和术后胃肠功能恢复时间短于腔镜组，术中出血量、住院费用均少于腔镜组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组术中剔除肌瘤数差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者围术期指标比较分)

2.3并发症及随访期间复发情况腹腔镜组术后发生肩背痛2例、切口感染1例、皮下气肿2例，并发症发生率为13.89%(5/36)；阴式组术后发生切口感染2例、宫腔感染4例，并发症发生率为16.67%(6/36)。2组差异无统计学意义(χ2=0.298，P=0.091)。2组术后均获12个月的随访，其间均未出现复发病例。

3 讨论

传统开腹子宫肌瘤剔除术技术成熟、难度低，术中可发现体积较小的子宫肌瘤，封闭瘤腔更彻底，较大程度上恢复了子宫正常形态；而且适应证广，不受肌瘤位置、大小、数量等的限制，效果肯定。但存在创伤大、对腹腔脏器干扰重、患者术后恢复慢，以及腹壁遗留明显的切口瘢痕等弊端[6]。

随着微创技术和观念的不断发展和普及，经阴道行子宫肌瘤剔除术和腹腔镜子宫肌瘤剔除在临床都得到广泛应用。其中腹腔镜子宫肌瘤剔除术具有手术创伤小、患者恢复快、住院时间短、腹壁切口美容性好，以及术后并发症少等优点。可同时完成某些不孕症患者的诊断和治疗。但存在对医生操作技术水平要求高，缝合技术不熟练可致术中出血较多、手术时间较长，甚至可导致周围脏器损伤等弊端。由于术中对子宫无法通过手直接触摸，导致肌壁间位置较深及体积较小的肌瘤检出困难性大，增加了复发率。

经阴道子宫肌瘤剔除术是通过自然生理孔道完成手术操作，其主要优势有：(1)无须做腹壁切口，创伤小，对胃肠道正常功能的影响小，患者术后恢复快，体表不留瘢痕。(2)术中宫体翻转使子宫动脉自然扭曲，术中大出血风险小，缩短了手术时间和住院时间。(3)通过采用“摸”“挤”“压迫”等方法检查出位于子宫肌壁间较深位置及体积较小的肌瘤，降低小肌瘤的遗漏风险，剔除效果更为可靠。(4)对手术器械要求不高，节省了住院费用，尤其符合 “微创”的理念及生殖健康的要求[7-8]。其主要不足有：(1)手术操作空间相对狭窄，手术野暴露范围小，故仅适用于位于子宫前后壁、活动度良好、中等大小的单个或多发肌瘤的阴道松弛患者。(2)进行肌瘤剔除时需进入宫腔，故可增加术后宫腔感染率。因此，需加强术前阴道冲洗，术中精细缝合、术后留置引流管等措施，以降低发生感染等风险。

本研究结果显示：经阴道和腹腔镜子宫肌瘤剔除术均有满意效果，其中经阴道行子宫肌瘤剔除术具有创伤小，患者术后康复迅速及治疗负担轻等优势。但需依据患者的年龄、临床症状，以及肌瘤的部位、数目、大小和患者对生育的要求等因素进行分析，予以选择术式[8]。对存在盆腔粘连、子宫恶性肿瘤、子宫>l4周或肌瘤最大直径>12cm等患者，则不适合经阴道手术。而对于子宫颈、肌瘤直径>10cm的 巨大壁间肌瘤、多发且位于子宫肌层深部的肌瘤患者，则不适合腹腔镜手术[9]。

综上所述，经阴道与腹腔镜子宫肌瘤剔除术在剔除肌瘤数目、术后并发症方面差异均无统计学意义，而且术后随访12个月期间均无复发病例。但阴式组的手术时间、术中出血量，以及术后胃肠功能恢复时间和住院费用均少于腔镜组。临床可结合患者病情、术者自身技术等条件综合评估，合理选择治疗方式。

本研究样本量不多，且随访时间不长，2种手术方式的确切效果及安全性仍需更大样本量的前瞻性随机对照研究予以证实。