基于加速康复外科理念疼痛管理应用于全膝关节置换术老年患者的临床价值

刘妍霞

河南睢县人民医院麻醉科 睢县 476900

全膝关节置换术(totalkneearthroplasty,TKA) 是临床治疗终末期膝关节疾病或严重关节畸形的有效手段，可矫正膝关节畸形，恢复膝关节的运动功能和稳定性，提高患者的生活质量[1]。由于患者多为长期受膝关节病变困扰的老年人群，对手术的耐受力较差，加之术前程度不等的疼痛和不良心理状态，不仅可加剧术后疼痛，亦可加重心理负担而严重影响康复进程[2]。故围术期加强疼痛管理对于加速患者术后康复至关重要[3]。基于此，本研究依据加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)理念制订TKA老年患者围术期疼痛管理策略，并对效果进行评价，为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1一般资料本研究已获院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。择期全麻下行单侧TKA的老年患者64例，年龄66～82岁，性别不限，BMI19～29kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级。无中枢神经系统病变、精神疾病、酗酒、长期应用糖皮质激素和阿片类药物史。凝血功能正常，伤后未应用镇痛药物治疗。按随机数字表法分为2组，各32例。

1.2方法

1.2.1 麻醉方法[4]常规麻醉前准备，检测生命体征和麻醉相关指标。麻醉诱导：咪达唑仑0.05mg/kg，丙泊酚0.2mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，维库溴铵0.01mg/kg。置入喉罩机械通气。麻醉维持：吸入2%～4%七氟醚。间断静脉注射维库溴铵和舒芬太尼。手术结束静脉注射新斯的明2mg、阿托品1mg、托烷司琼5mg后送入麻醉复苏室，自主呼吸及意识恢复后取出喉罩。

1.2.2 围手术期疼痛管理策略 2组患者围手术期疼痛管理策略见表1。

表1 2组患者围手术期疼痛管理策略比较

1.3观察指标(1)采用数字评分法(NRS)评价患者各时间点的疼痛程度[5]：0表示无痛，10表示最痛。评分愈高，表示疼痛程度愈剧烈。(2)采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)[6]评估手术前、后2组患者焦虑、抑郁不良心理状态：2个量表均含20个条目，共100分。评分愈高，表示患者不良心理状态愈严重。(3)采用美国纽约特种外科医院(HSS)膝关节功能评分标准[7]评定术后各时间点的关节功能：包括疼痛30分、功能22分、活动度18分、肌力10分、屈膝畸形10分、稳定性10分，总分100分。分值与膝关节功能恢复成正比。(4)统计患者术后膝关节康复时间：膝关节屈曲>110°，外展>15°，外旋>10°为膝关节康复标准[8]。

2 结果

2.1NRS评分观察组患者术前第1天及术后各时间点的NRS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后各时间点NRS评分比较分)

2.2不良心理状态术前2组患者的SAS评分、SDS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后2组患者的SAS评分、SDS评分均较术前显著改善，其中观察组的改善效果均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者不良心理状态比较分)

2.3HSS评分和关节康复时间2组术前第2天的HSS评分无统计学差异(P>0.05)。2组术后各时间点的HSS评分均较术前第2天升高，其中观察组的HSS评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组术后关节康复时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者HSS评分和关节康复时间比较分)

3 讨论

通过TKA重建膝关节结构，恢复膝关节功能，是目前治疗终末期骨性关节炎等膝关节疾病或畸形的有效术式[9]。受术前长期膝关节疼痛、僵硬、畸形的困扰，以及担心术后疼痛和效果，患者常存在程度不等的焦虑、抑郁不良心理状态，严重影响了TKA后疼痛程度和膝关节功能恢复[10]。因此，科学、有效的疼痛管理不但是TKA成功的重要因素，而且有利于患者术后早期行功能训练和快速康复[11]。

本研究以ERAS理念为方针，以循证医学为理论基础，以多学科协作为指导，制定围手术期疼痛管理策略。术前建立由麻醉医生、手术医生和责任护士组成镇痛管理小组，进行疼痛宣教、心理疏导和发放宣教手册。教会患者正确应用NRS量表评估疼痛程度。并根据NRS评分，通过服用镇静和抗焦虑药、静注镇痛剂、切口周围封闭有效止痛。结果显示，术前第1天的NRS评分较入院时显著降低，差异有统计学意义。患者亦掌握了NRS评分方法。术中我们于麻醉诱导前在超声引导下实施连续外周神经阻滞；于关节置入前及置入后在术区周围的软组织实施镇痛药物封闭；术后采取静脉和口服镇痛药物、切口周围冰敷，以及自控收肌管联合坐骨神经阻滞等多模式镇痛。结果显示，患者术后的疼痛程度、不良心理状态改善效果、膝关节功能，以及膝关节康复时间等指标，均显著优于行常规疼痛管理的对照组患者，差异均有统计学意义。

综上所述，ERAS理念疼痛管理应用于老年TKA患者，有助于达到“专家共识”中所提出的围术期疼痛管理的目的[12]：(1)缓解患者术前的疼痛程度，提升其对手术的耐受力。(2)缓解患者术后的疼痛程度、改善其不良心理状态，以利于早期进行功能训练，促进关节功能的尽快恢复。(3)减少TKA术后并发症、住院时间和费用。(4)提高TKA患者对医疗护理工作的满意度。