股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折的效果及影响因素分析

刘本格 李佳青 田野

天津市永久医院骨科 天津 300450

股骨转子间骨折是发生在股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折，老年人群骨强度下降，股骨周肌群退变，抵御有害应力能力较弱，是股骨转子间骨折主要人群[1-2]。相关研究显示，股骨转子间骨折占全身骨折的1.4%，是导致老年患者残疾或死亡的重要原因[3]。手术是临床治疗股骨转子间骨折的主要手段，其中股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral antirotation intramedullary nail,PFNA)内固定是首选术式。该术式不仅出血量少、切口小，还能在对股骨头骨质低损伤的基础上，保证内固定的稳定性，有利于骨折愈合[4]。但有研究结果显示，部分老年股骨转子间骨折患者行PFNA内固定术后仍有部分患者髋关节功能恢复不良[5]。基于此，本研究回顾性分析2018-08—2019-08我院骨科行PFNA内固定治疗的110例老年股骨转子间骨折患者资料，统计可能影响术后髋关节功能恢复效果的相关因素，以期为提高治疗效果提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料病例纳入标准：(1)年龄>60岁，确诊为股骨转子间骨折，外侧壁分型Ⅰ型～Ⅲ型。(2)均在全麻下行闭合复位PFNA内固定治疗。排除标准：(1)伴股骨干骨折等其他部位骨折者。(2)认知障碍，无法配合治疗者。本研究共纳入110例患者，男67例，女43例；年龄(72.32±8.78)岁。受伤至手术时间(5.12±2.78)d。骨折原因：摔伤44例，坠落伤26例，交通事故伤27例，其他13例。本研究经我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2方法全身麻醉， 患者取仰卧位，双下肢保持在中立位，患肢与上身呈15°内收。C型臂 X线机透视确定骨折复位满意后，常规消毒、铺巾。于股骨大转子顶点作4 cm切口，逐层切开、钝性分离显露大转子顶部。以大转子顶端前 1/3 偏内侧作为髓内针入点，将导丝插入髓腔，实施扩髓。安装导向器，置入合适长度与直径的PFNA主钉，利用导向器在股骨颈内置入螺旋刀片导针并将螺钉旋紧。远端锁钉则在骨折远端作2 cm的切口进行安装。依次用生理盐水、双氧水对切口反复冲洗后缝合。术后密切监护患者生命体征，常规抗感染治疗。术后1～3 d进行长收缩锻炼， 3 d后可行关节屈伸活动， 12周后可开始逐渐负重行走。

1.3观察指标术后随访12个月，末次随访采用Harris髋关节评分表评价患者的髋关节功能。≥60分为恢复良好，<60分为恢复不良。记录恢复良好患者与恢复不良患者的基本资料。分析影响PFNA内固定治疗效果的相关因素。

1.4统计学方法应用IBM SPSS 19.0统计学软件处理数据。将患者的年龄、性别、合并内科疾病、骨折分型、外侧壁分型、下地负重时间、手术时间作为自变量。将术后Harris髋关节功能评分作为应变量。各因数赋值见表1。以χ2检验行单因素分析，将P<0.05的变量采取多因素Logistic回归分析，确定独立影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

表1 各因数赋值说明

2 结果

2.1术后Harris髋关节功能评分110例患者均成功完成PFNA内固定术。末次随访Harris髋关节功能评分为(61.23±10.98)分。其中恢复良好84例(76.36%)，恢复不良26例(23.64%)。

2.2影响老年股骨转子间骨折患者PFNA内固定效果的单因素分析恢复良好患者和恢复不良患者的性别、合并内科疾病差异无统计学意义(P>0.05)，而年龄、骨折分型、外侧壁分型、下地负重时间、手术时间，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3影响老年股骨转子间骨折患者PFNA内固定效果的多因素Logistic回归分析年龄≥80岁、不稳定型骨折、Ⅱ型、Ⅲ型外侧壁分型、下地负重时间≥30 d均是影响老年股骨转子间骨折患者PFNA内固定治疗效果的独立因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响老年股骨转子间骨折患者PFNA内固定效果的多因素Logistic回归分析

3 讨论

股骨转子间骨折好发于老年人群，其发病以每年1%～3%的速度增长，严重危及老年人的身心健康和生命安全[6]。非手术治疗效果不佳，且并发症较高，故多主张手术治疗。PFNA内固定术可有效促进骨折愈合，改善患者临床症状和促进髋关节功能恢复，是临床优先选用的手术方式[7]。但老年患者多并存心脑血管等基础疾病，加之由于骨质疏松、活动及认知能力下降，术后管理困难，康复训练受限，导致部分患者关节功能恢复不佳[8-9]。本研究的结果亦显示：术后随访12个月时患者Harris 髋关节评分为(61.23±10.98)分，其中恢复良好84例(76.36%)，恢复不良26例(23.64%)，表明PFNA内固定术后仍有部分患者的髋关节功能恢复不满意。因此，需对影响PFNA内固定术后髋关节功能恢复效果的相关因素进行探讨。

本研究通过对110例行PFNA内固定术的老年股骨转子间骨折患者的临床资料进行分析，统计了影响PFNA内固定术后髋关节功能恢复效果的相关因素，结果表明，单因素分析显示：恢复良好患者和恢复不良患者的性别、合并内科疾病差异均无统计学意义。多因素Logistic回归分析显示：年龄≥80岁、不稳定型骨折、Ⅱ型、Ⅲ型外侧壁分型、下地负重时间≥30 d是影响老年股骨转子间骨折患者PFNA内固定效果的独立因素。分析其原因可能为[10]：(1)高龄患者机体功能减退，术后康复训练不足，机能恢复和功能康复速度均更缓慢，因此年龄是影响手术治疗效果的重要因素。(2)骨折分型决定了手术难易程度。对于不稳定型转子间骨折患者，骨折粉碎程度越严重复位越困难，术后卧床时间更久，因此可影响患者术后恢复效果。(3)外侧壁破损会导致股骨头颈骨块向外侧塌陷，患者术后需要延长卧床休息时间，而错过最佳康复时机，影响髋关节功能恢复[11]。(4)PFNA内固定术后的开始锻炼时间对关节功能恢复的意义重大。早期负重训练可改善患者下肢血液循环，中晚期则易造成关节僵硬。因此负重训练开始时间亦是影响PFNA内固定效果的重要因素[12]。

本研究为单中心回顾性分析，对患者的纳入和排除标准可能存在偏移。影响PFNA内固定术后髋关节功能恢复效果的相关因素尚需大样本、多中心研究进一步探讨。

综上所述，年龄≥80岁、不稳定型骨折、Ⅱ型、Ⅲ型外侧壁分型、下地负重时间≥30 d是影响老年股骨转子间骨折患者PFNA内固定效果的独立因素。