从《脾胃论》管窥李东垣论治心系病症的学术思想

2021-08-23蔡嫣然胡镜清王传池汪锦城

世界中医药 2021年12期

蔡嫣然　胡镜清　王传池　汪锦城

摘要《脾胃论》是最能体现李东垣学术思想的一部著作，书中阐述了脾胃与四脏生理病理的密切关系及治疗五脏病的遣方用药规律，丰富了脏腑辨证理论内涵。从《脾胃论》中李东垣对心与脾胃的生理病理关系的阐述入手，提炼出李东垣从脾胃论治心系病症循“或补或泻，惟益脾胃之药为切”的特点。临床从脾胃论治心系疾病，以脾胃病机入手，师东垣古法，理后天之本，必大有裨益。

关键词脾胃论; @ 李东垣;心系病症;阴火;中医药;学术思想;理论探讨

On the Thinking of Treatment of Heart Disease in Li Dongyuan from the Theory of Spleen and Stomach

CAI Yanran，HU Jingqing，WANG Chuanchi，WANG Jincheng

（Institute of Basic Theory for Chinese Medicine，China Academy of Chinese Medicine Science，Beijing 100700，China）

Abstract The theory of Spleen and Stomach is a work which can best embody Li Dongyuan′s academic thought.The book expounds the close relationship between spleen and stomach and the physiological and pathological conditions of the four zang organs，and the prescription and medication rules for the treatment of the five zang diseases，enriching the theoretical connotation of viscera syndrome differentiation.Starting from LI Dongyuan′s description of the physiological and pathological relationship between the heart and the spleen and stomach in Spleen and Stomach，this paper summarizes the characteristics of Li Dongyuan′s treatment of heart diseases based on spleen and stomach，“either supplementing or relieving，only benefiting the spleen and stomach”.Starting with the pathogenesis of the spleen and stomach and treating heart diseases from the spleen and stomach，it will be of great benefit to learn from the ancient methods of Dongyuan and treatment of acquired foundation.

Keywords Theory of spleen and stomach; @ LI Dongyuan; Heart disease; Yin-Fire; Traditional Chinese medicine; Academic thought; Theoretical research

中圖分类号：R228文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.12.017

李东垣的《脾胃论》为东垣学说中理论最集中的部分，其秉《黄帝内经》《难经》之旨，并有所发挥，将张仲景、钱乙、张元素等前辈理论与自己的治验相结合，认为土生万物法天地，强调“内伤脾胃，百病由生”，并创造性的提出“阴火”理论，由此创立脾胃学说。书中阐述了脾胃与四脏的生理病理的密切关系，以及治疗五脏病的遣方用药规律，丰富了脏腑辨证理论内涵[1]。现对李东垣论治心系疾病的内容进行梳理总结，为从脾胃论治心病提供思路。

1 秉承经典，李东垣从生理病理两方面深入阐释脾胃与心的关系

李东垣在汲取《黄帝内经》《难经》等经典有关脾胃与心生理关系的基础上，对其进行了更加深入的阐述。从五行而言，心与脾胃是相生的关系;从功能而言，心与脾胃之间的关系主要表现在血液的生成、运行以及神志活动等方面。例如《脾胃虚实传变论》中，引用大量黄帝内经条文，来说明脾胃与心在功能上的协同作用：“《经脉别论》云，食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺，而行呼吸焉。”（《灵枢经·邪客》）[2]。饮食水谷经过脾胃运化，一方面水谷精微中稠厚的部分渗入脉中，化生为营血，濡养全身的血脉。另一方面，饮食所化的上焦宗气积聚胸中，出于喉咙，以贯通心肺而推动呼吸运动。又如《阴阳升降论篇》[2]云：“血荣也，维持神明也，血之将会也，母也。浊中清者，荣养于神（降至中脘而为血，故曰心主血，心藏神）。”可见，李东垣通过引用《黄帝内经》原文，来说明人体全身之气血精津以及宗气的生成、运行，尤其心血的生成，皆离不开脾胃的化生输布。

李东垣认为心与脾胃二者病理上相互影响，互为因果。心为脾之母，母病及子，则脾胃受病。李东垣在此关系上主要借助五行理论进行详细阐述。《脾胃胜衰论》[2]云：“至而不至者，谓从后来者为虚邪。”“虚邪”一词出自《难经五十难》：“从后来者为虚邪，从前来者为实邪，从所为胜来者为贼邪，从所胜来者为微邪，自病者为正邪。”据此可知，反映在五脏上，引起“母病及子”的病邪叫作虚邪。李东垣将母病及子的情况分为二种，一种是心火衰微，不能生脾土，母虚不能济子而病。另一种是心火亢盛，犯于土位，致脾胃愈虚，即其所论“心之脾胃病”之病机。症见“脾胃脉中见浮大而弦，其病或烦躁闷乱，或四肢发热，或口干舌干咽干。”心主火，小肠主热，火热侵侮脾胃，致湿热相合，故出现烦躁闷乱症状;脾主四肢，心火乘脾，故出现四肢发热症状。

2 李东垣从脾胃论治心系病症循“或补或泻，惟益脾胃之药为切”

《脾胃论·脾胃胜衰论》[2]云：“其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切。”李东垣提出，治疗脾胃虚弱导致的肝、心、肺、肾四脏疾病，除了要遵循升降浮沉法，还要使用有助于脾胃的方药。因此在论治心系病症方面，亦遵循此法，在补益脾胃的基础之上，根据具体情况有所侧重。

2.1 脾胃气虚，心气不足，治以补益脾胃，生发阳气若脾胃虚弱，运化无权，则会导致上焦心肺气虚，即所谓“夫脾胃虚弱，必上焦之气不足”。《脾胃盛衰论》[2]云“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”针对此种脾胃气虚导致的心肺之气不足的心系疾病，可参用李东垣补脾胃升阳气的思路，用药可选黄芪、人参、白术、炙甘草以补益脾胃，黄芪在补脾胃的同时还有益气固表之作用，在此基础上加入升麻、柴胡二味，以升少阳生发之气上煦心肺，行春升之令。脾胃运，清阳升，则心气足，心阳通。后世张锡纯之升陷汤与此方组方思想有异曲同工之妙，可用来治疗宗气下陷的胸痹等心系疾病。从升陷汤的组方来看，方中“以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气……与胸中大气有同气相求之妙用”“柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升”“升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升[3]。”此三味用意与李东垣用意基本相同。现代临床研究证明，运用补中益气汤治疗冠心病、心力衰竭等心系疾病有良好疗效。例如王红辉[4]选取老年CHD合并CHF患者进行补中益气汤随机对照临床研究，结果发现，治疗后B组患者各相关结局指标均优于对照组，且B组治疗总有效率为96.88%，高于A组的84.38%。夏柔娟和周嵘[5]做了加减补中益气汤对气虚型冠心病慢性心力衰竭患者的随机对照研究，结果发现，2组患者的中医证候积分、心功能、NT-proB-NP、TNF-α与治疗前比较，观察组较对照组效果更佳。姜惠卿等[6]选取轻、中度冠心病心绞痛病进行随机对照临床试验，结果显示，观察组临床疗效和心电图改变均优于对照组。

2.2 阴火煎熬，心失所养，治以滋阴泻火，补血和血“阴火”是最能体现李东垣脾胃学说特点的概念之一。有学者认为，李东垣之所以在创立内伤发热学说时运用“阴火”一词，主要是为了解释发热也可由内伤产生，弥补当时主流的河间火热外感发热理论[7]。据统计，李东垣的主要著作《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》《医学发明》四书中，除内容相同、诸书互见者外，使用“阴火”一词共四十三处，其中言阴火为心火者二处，为肾火者五处，为脾火者三处，为胃火者一处，为肝火者一处，为肺火者一处，为经脉之火者六处，为五志化火者二处，为实火者一处，为虚火者六处[8]。但对于其确切的概念，均未能具体论述，并且含义不一。有人认为是阴血伏火，有人认为是“心火”，有人认为是内伤之火、壮火、离位之相火，还有人认为是与“阳火”相对的一种火[9-12]。立足于相关原文，结合自身理解，认为不能从病位上定义阴火，而应从整体出发，认识其实质。其概念可总括为：由饮食不节、寒温不适、情志失调等内伤因素导致脾胃虚弱而产生的，与元气处于此消彼长关系的内伤之火。

阴火日夜煎熬，脉中营血大亏导致的心失血养，则会出现心脉不利、心神失养等心之功能异常。用药方面除考虑补脾胃升阳气，还需加用当归等补血和血之品。李东垣在《长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》[2]中云：“血虚以人参补之，阳旺则能生阴血也。更加当归和血。”同理，此方与其《内外伤辨惑论》中当归补血汤治疗血虚发热的思路相同。方中重用黄芪一两，甘温益气，加用当归一钱，以养血脉。黄芪“补诸虚有不足……排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药也”，《神农本草经》[13]言其“主治痈疽，久败疮，排脓止痛。”当归补血养血又能活血行血，有补血而不滞，活血而不散的优点，为补血之要药。正如《本草秘录》[14]中说：“黄芪乃补气之圣药，如何补血独效？盖气无形，血则有形。有形不能速生，必得无形之气以生之。黄芪用之于当归之中，自能助之以生血也。”阴火妄行，亦需加入沙参、玄参、生地黄等甘寒之味以滋阴降火，“火减则心气得平而安也。”脾胃产生的精微物质不能升清，下流于肾而生湿，日久化热，湿热相合，故又“宜少加黄柏，以救肾水。如烦乱犹不能止，少加黄连以去之，盖将补肾水，使肾水旺而心火自降，扶持地中阳气矣[2]。”因此由阴火妄行，心失所养导致的心系疾病，在补益脾胃，生发阳气的基础上，加用当归补血和血，甘寒、苦寒之品滋养肾阴、去除湿热，使阴火得消，脾胃恢复正常的运化功能，心之功能亦恢复正常。现代医家也充分注意到阴火和心系病症的关系，以及运用补元气泻阴火的治则以治疗心系疾病。如王昀等[15]认为李东垣阴火学说与冠心病室性早搏有密切关联性，认为从泻阴火角度治疗冠心病室性早搏具有一定的临床指导意义。周次清认为冠心病病机属本虚标实，治疗上在补虚的同时适量配伍泻阴火之药[16]。现代临床研究亦证明当归补血汤治疗心系疾病的有效性。如朱婷婷[17]选取91例冠心病心肌缺血患者，对照组45例给予卡维地洛治疗，观察组46例给予卡维地洛+加味当归补血汤治疗。治疗3个月后观察组各相关结局指标均明显优于对照组。

2.3 脾胃虚弱产生心神病变，治以调理脾胃，标本兼治心主神明，脾胃虚弱，还会导致各种心神病变的发生。李东垣认为，脾胃虚弱，肺最受病，所谓“由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也。”出现“惨惨不乐，面色恶而不和”等情志症状，是由于阳气不能生发的缘故。因此创制升阳益胃汤，方中防风、羌活、独活、柴胡升发清阳，黄芪、人参、炙甘草、白芍药补肺敛肺，白术、半夏、橘皮、茯苓益胃化湿，黄连、泽泻清利湿热，导湿热下行。脾胃虚弱，湿热内陷，肝木受扰出现“妄见妄闻，起妄心，夜梦亡人”等情况。针对该种心神病变，可参考《脾胃胜衰论》[2]论中相关用药：柴胡疏肝利胆，芍药、肉桂制肝木之妄行，升麻、羌活、独活、防风、藁本、白芷、川芎、细辛、蔓荆子升发脾胃阳气，茯苓、猪苓、泽泻、甘草、肉桂祛其水湿，黄柏泻血分热，石膏、知母、甘草清肺热而制肝胆木火之势。阴火亢盛煎熬阴血，营血不足，气无以根，浮越在外，导致心浮气乱。用药方面除补中益气汤外，另加朱砂安神丸治之。《长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》[2]曰：“如气浮心乱，则以朱砂安神丸镇固之。”又在其后说明“得烦减，勿再服，以防泻阳气之反陷也。”朱砂安神丸在其《内外伤辨惑论》[18]中有详细组成：“朱砂（五钱，另研水飞为衣）甘草（五钱五分）黄连（去须净，酒洗，六钱）当归（去芦，二钱五分）生地黄（一钱五分）。”甘寒之药泻心火，苦药可泻脾湿，“心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之”“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”即甘寒配苦寒重在清心脾湿热。“以黄连之苦寒，去心烦，除湿热为君。以甘草、生地黄之甘寒，泻火补气，滋生阴血为臣。以当归补其血不足。朱砂纳浮溜之火，而安神明也。”此丸重在治标——气浮心乱，所以治疗根本在于除湿热，泻阴火，补充营血，营血得充，阳根于阴，浮越之气自会收敛。方中重用黄连清湿热，去心烦。朱砂甘寒，《汤液本草》记载：“心热者，非此不能除。”生地黄甘寒泻火，同時补肾精滋阴血。生甘草甘寒泻火补气，调和诸药。当归和血补血。此处使用生甘草非炙甘草强调本方泻火的作用。当代医家亦考虑从脾胃论治心神病变。如国医大师路志正认为心神疾病与脾胃密切相关，脾胃失和是心神病变的常见原因。因此针对脾胃虚弱，胆气不宁，心神失养所致的心神不宁，以益气健脾，温胆宁心为治疗大法。方以太子参、生黄芪、炒白术、茯苓健脾益气;白芍养血;炒枳壳、绿萼梅、佛手疏肝理气和胃;胆南星温胆宁神，远志养心安神;炒谷、麦芽健脾消食;炙甘草和中平悸;生牡蛎镇惊安神[19]。

2.4 脾胃虚弱，心胃生寒，治以温补脾胃，“寒者热之” 《素问·至真要大论》[20]曰：“寒厥入胃，则内生心痛，复见厥气上行，心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满。”明确指出寒邪损伤脾胃可病及心胸。草豆蔻丸即为李东垣针对脾胃虚弱，心胃生寒类的心腹疼痛等症状所创之方剂。“脾胃虚而心火乘之，不能滋荣上焦元气，遇冬肾与膀胱之寒水旺时，子能令母实，致肺金大肠相辅而来克心，乘脾胃，此大复其仇也[2]。”即由饮食劳倦导致脾胃虚损，产生阴火，上及心胸;又逢冬日寒邪入侵，发而为病。李东垣运用五运六气中的胜复理论解释疾病发病病机以及产生的癥状，即“寒水来复火土之仇”。具体来说，原本心火旺盛，子盛使其母肝木实，风木挟火势乘脾;脾胃虚弱，不能滋养上焦元气，则肺金失养，此二者为“大胜”;后因时值冬季，冬天寒水旺，实母则肺大肠燥金与寒水合邪克心火，此为“大复其仇”。加之肾水反乘脾土，出现心胃疼痛、腹痛等症状，伴心烦不安，时而烦躁等。故李东垣创制草豆蔻丸、神圣复气汤，以可用来治疗脾胃虚弱，心胃生寒的心痛等症。草豆蔻丸为“主秋冬寒凉大复气之药也”，特别适合秋冬时令。方中草豆蔻、吴茱萸、益智仁三味药，均性味辛温，即体现“寒者热之”的正治法[21]。黄芪、人参、生甘草、炙甘草益气缓中，柴胡升清阳，当归身和血，泽泻用于泻肾水，半夏理燥金之气，神曲、麦蘖面消中和胃，桃仁、片姜黄活血，治疗气滞血瘀所致的心胸胁腹诸痛，白僵蚕祛风解痉，青皮与陈皮理气，能助阳气上升而散滞气。若病情进一步发展，出现“上热如火，下寒如冰”的情况，方用神圣复气汤。相比前方，该方用四逆汤之附子、干姜、甘草，温下焦虚寒，更加增强温的功力。现代医家亦应用草豆蔻丸治疗心胃痛[22]。

3 结语

李东垣秉承《黄帝内经》等经典著作之旨，在其基础上对脾胃与心的关系深入探讨，进而对其病理关系进行阐述，提出“心之脾胃病”等独创理论。在治疗方面，李东垣从脾胃论治心系病症遵循“或补或泻，惟益脾胃之药为切”。临床论治心系疾病，可从脾胃病机入手，师东垣古法，理后天之本，必对临床提高疗效大有裨益。此外，李东垣在《脾胃论》中还提及如何预防心神病变，他提出要想安养心神，除了药物治疗，还重在对脾胃的调养。脾胃是产生元气之本，气血生化之源，使心有所养，则神有所依，心神才会安宁。同时我们也注意到，目前虽已有一些医家开始注重从脾胃论治心系病症并取得疗效上的进步，但鲜有从脾胃对其因机证治进行系统研究，尤其是心系病症与脾胃病机的关系仍未阐明，相关实证研究不足。未来应加强从脾胃论治心系病症的实证研究，如开展临床流行病学调查，探索心系病症脾胃相关病因病机的分布特征和演变规律，以提高临床辨治的准确性和预见性，从而更好地指导临床用药。

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