肝衰竭并发感染的诊断及抗菌治疗

陈瑞玲

摘要：肝衰竭患者由于肝功能严重受损，免疫功能紊乱，容易出现多病症症，而继发感染是较常见的并发症之一，感染常成为病情恶化的诱因，也是疾病迅速进展并导致死亡的重要因素。因此肝衰竭合并感染的早期诊断对改善患者预后有重要作用，同时需要合理使用有效的抗菌药物治疗。

关键词： 肝衰竭;感染;抗菌药物

【中图分类号】R256.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-373-01

中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定的《肝衰竭诊治指南（2018年版）》[1]基于病史、起病特点及病情进展速度，将肝衰竭分为4类：急性肝衰竭（acute liver failure， ALF）、亚急性肝衰竭 （subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（aciite-on-chronic liver failure，ACLF或SACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。熟悉肝衰竭并發感染的原因、综合应用检验手段和临床经验选用敏感抗生素，及时有效地控制感染，在肝衰竭的救治中十分重要。

1.肝衰竭并发感染的原因

肝衰竭极易发生细菌感染主要源于因免疫功能异常和机体抵抗力下降。在肝衰竭时，肝内网状内皮系统严重受损、巨噬细胞吞噬功能以及白细胞粘附、趋化与吞噬功能降低、补体成分合成不足，宿主对细菌的易感性增加。同时，由于血浆纤维连接蛋白缺陷、Kupffer细胞功能下降，防御肠道细菌入侵及清除细菌的能力减弱，使肠源性感染增加。此外，肝衰竭本身容易出现内毒素血症，也引起中性粒细胞的吞噬功能缺陷，使得机体易并发感染，且与肝衰竭的严重程度成正相关[2]。在住院期间，用于诊断和治疗的侵入性操作（如静脉穿刺置管、人工肝治疗和尿管留置等）、高效广谱抗菌药物、激素的应用等各种原因给各种病原体形成感染提供了可乘之机，是院内感染的主要原因。前者因患者的正常免疫屏障受损，使病原微生物更容易侵入患者的机体;后者使正常菌群失调、机会致病菌耐药并乘虚而入;以上因素在肝衰竭免疫功能下降的情况下更容易导致院内感染的发生[3]。

2.肝衰竭并发感染的诊断

肝衰竭并发感染的特点是起病隐匿，早期无典型症状。待临床症状显现时，感染已经较严重，治疗难度加大[4]。因此，根据临床经验及早发现并发细菌感染的迹象尤为重要。在出现以下情况应高度警惕并发感染：血常规检查血白细胞及中性粒细胞较基础值升高;有顽固性性腹水者，血清白蛋白不是很低，但利尿效果差;腹部有压痛及反跳痛;病情好转后又不明原因加重;留置各种导管者出现畏寒、发热;口腔出现类似“鹅口疮”样表现;大便次数多而量少、伴有腹部不适感;不明原因腹痛、腹胀、尿量减少;不明原因的反复低热[5-6]。另外，对于已经存在的临床感染正在接受抗菌药物治疗而效果不佳者，同时要注意评估耐药菌感染和多重感染的可能性。

病原学检查对于确诊感染并指导临床抗生素应用具有重要的意义。然而，在临床实际工作中，大多数病例细菌学检查的阳性率并不高。如何提高送检标本细菌培养阳性率，需要医护共同重视各个环节。如送检培养标本原则上要在抗生素使用之前完成，如已使用过抗生素或正在使用抗生素的病人，最好在用药间隙病人血药浓度低峰时采集;抽取血培养标本尽量在患者寒战或体温刚刚开始升高时留取标本，应同时在不同部位采血2套，连续送检3次;痰标本采集时间

以清晨的痰为好，应先漱口再从气管深部咳出痰液（非唾液），吐入无菌容器内，及时送检，连续2～3天;粪便标本宜用无菌棉签取粪便中央或黏液部分，尿标本应采集清晨中断尿或留置导尿管收集;SBP 时普通腹水培养阳性率低，采用腹水床旁接种血培养瓶增菌（阳性率较普通消毒容器增加 1 倍），或腹水（〉10ml）离心，同时行血培养，可提高培养阳性率[7-8]。

C 反应蛋白等指标可监测肝衰竭患者的炎症反应，判断感染严重程度，但其缺乏准确性。降钙素（Procalcitonin，PCT）是一种对细菌感染具有高度敏感性以及特异性的诊断指标，因其与导致 SIRS 的许多情况，诸如细菌感染及损伤的严重程度呈正相关，故成为感染性休克、败血症等早期诊断、监测及疗效判断的有效指标。近来的临床研究与实践均表明，PCT能更准确地发现肝衰竭患者的早期感染，并反映因感染导致的炎症损伤程度。

3. 肝衰竭并发感染的抗菌治疗

患者一旦出现感染，应首先根据肝衰竭常见感染及病原菌的经验用药，选用强效抗菌药物或联合应用抗菌药物，然后根据药敏试验结果调整用药。肝衰竭自发性腹膜炎（SBP）及胆道感染菌以肠杆菌科为多见，药物选择上除第四代头孢菌素、氨曲南、氟喹诺酮类敏感药外，可选用碳青霉烯类。肺炎常为革兰阳性球菌、阴性杆菌或厌氧菌感染，或混合感染，选择药物以广谱抗菌药物为主，或第三，四代头孢菌素，对产生超广谱β内酰胺酶的细菌选用亚胺培南，耐甲氧西株金黄色葡萄球菌选择万古霉素。脓毒血症的致病菌变化较大，耐药率增加，复数菌感染常见，多需联合应用覆盖面广的杀菌药，第三代头孢菌素、碳青霉烯类、万古霉素等联合。产生β内酰胺酶的肠球菌对第四代头孢菌素、糖肽类抗菌药物有较强的抗茵活性。第三代头孢菌素中头孢他啶以及比阿培南对铜绿假单胞茵抗菌作用较强，联合方案中，头孢他啶、阿米卡星、舒巴坦为不错的选择。对青霉素耐药的肺炎球菌应选糖肽类抗菌药物（如万古霉素）或碳青霉烯类。此外产生超广谱β内酰胺酶的肺炎克雷伯杆菌可选用泰能治疗。肝衰竭合并真菌感染的治疗时机选择肝衰竭 合并真菌感染的治疗成功与否取决于治疗时机的选择。对确诊患者，应尽早开始抗真菌治疗[9]。对于确诊的真菌感染，针对真菌种类及其药敏结果，参考真菌类型、药物抗菌谱、肝脏低毒，全身情况等因素选择特异、敏感的抗真菌药物进行治疗。我国专家推荐临床诊断的侵袭性真菌感染患者进行抢先治疗。有数据表明，抢先治疗与经验性治疗相比， 虽无生存获益，但可减少医疗资源的浪费[10]。对于肝衰竭合并真菌感染 患者，由于其肝功能较差，主要推荐应用类和棘白菌素类药物。常用药物中：类抗真菌药氟康唑、伊曲康唑等虽然也有肝毒性，多表现为一过性肝酶升高，常作为首选药，但应用过程中应密切监测临床征象及肝功能;棘白菌素类药卡泊芬净、米卡芬净在肝功能障碍时需减量，及时使用可降低肝衰竭的病死率[11]。两性霉素B因肝毒性大，较少用于肝衰竭患者。联合应用免疫调节剂治疗可增强抗感染治疗效果。特别强调，在治疗期间应注意药物不良反应的监测。

肝衰竭并发感染十分常见，临床救治过程中抗菌药物应用普遍存在适应证把握不严格，经验性用药过多，药物“档次”不断提高、品种更换过频、用药时间过长，联合用药及剂量不当等现象。做到合理使用抗菌药物，即能有效控制感染.改善预后，又不滥用抗菌药物，需要广大临床医生的高度重视。

参考文献：

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