公立医院优势学科病种绩效管理研究：以骨科为例*

罗 莉 殷 佳 魏 伟 狄建忠*

1 上海交通大学附属第六人民医院 上海 200233 2 上海交通大学中国医院发展研究院医院运营研究所上海 200233

公立医院优势学科是医院核心竞争力和 “专科医联体”“专科联盟”等学科建设载体的核心[1]。公立医院优势学科在发展中逐渐分化出亚专科[2]。它在实践中提升医疗和管理效率的同时，也带来了运营欠缺整体性的问题。病种绩效是医院运营绩效管理的重要抓手，对优势学科进行病种绩效分析具有病种分布广泛、病例数量大、亚专科设置多等优势。

上海某三甲综合医院骨科获得国家临床重点专科4个，2019年共开放580张床位，住院手术量达4.6万余台。本研究借鉴波士顿矩阵(Boston Consulting Group Matrix)理论[3]开发该院骨科病种绩效循证管理四象限工具，为助力骨科“亚专科”发展以及学科管理提供借鉴。

表1 骨科病种毛利率测算数据标准

图1 骨科200例以上的病种绩效情况

1 资料与方法

1.1 研究对象

以该院骨科的创伤、修复、运动医学、足踝外科、小儿骨科、骨肿瘤科、脊柱外科、关节外科等8大亚专科11个病区的病种为研究对象。随机以“亚专科病区1～11”代替病区名称。

病种绩效指标参考上海申康医院发展中心《市级医院绩效简报》指标，根据医院病种精细化运营绩效管理需要，设计“病种均次毛利率、病种均次住院日”为工具开发的主要指标，“日均毛利率”为辅助指标。

1.2 数据来源与方法

从医院信息系统导出患者病案首页，以主要诊断编码为依据，将医疗项目费用分类汇总，计算病种毛利额与毛利率。为使数据更具指导性，毛利率测算时未计入人力成本和折旧成本。相关测算标准见表1。

借鉴波士顿矩阵(BCG Matrix)理论，将骨科病种、不同亚专科病区病种、同一亚专科病区不同病种、不同亚专科病区相同病种的绩效情况进行分类，以四象限图展示骨科整体及亚专科病区发展状况[4-5]。以病种均次住院日、病种均次毛利率为横、纵坐标轴，以均次平均毛利率、平均住院日为横、纵分割线，画出四个象限图，并以日均毛利率平均值进一步分割四象限。采用Microsoft office EXCEL 365 软件制作气泡图，气泡缩放30%。

2 结果

2.1 骨科病种及绩效情况

2019年骨科所有病种的平均住院日为4.99 d，均次平均毛利率为23.62%，日均毛利率平均值为4.73%。200例以上的病种绩效情况如图1所示。均次毛利率高、均次住院日短的主要病种为：取除骨折内固定装置、外侧半月板损伤、半月板损伤、内侧半月板损伤、肩袖损伤等属于第二象限的病种；均次毛利率低、均次住院日长的主要病种为：原发性单侧膝关节病、股骨颈经颈骨折、肱骨近端骨折、原发性单侧髋关节病、腰椎滑脱等属于第四象限的病种；均次毛利率低、均次住院日短的主要病种为：桡骨远端骨折、锁骨肩峰端骨折、髌骨软骨骨折等属于第三象限的病种，其中，腰椎压缩性骨折、掌骨骨折、桡骨头骨折、跟腱断裂等日均毛利率高于平均水平。

2.2 不同亚专科病区病种绩效情况

不同亚专科病区病种绩效情况如图2所示。均次毛利率高、均次住院日短的亚专科病区为：8、9；均次毛利率低、均次住院日长的亚专科病区为：2、4；均次毛利率低、均次住院日短的亚专科病区为：1、3、6、11；均次毛利率高、均次住院日长的亚专科病区为： 5、7、10，且其日均毛利率都低于平均水平。

2.3 同一亚专科病区内不同病种绩效指标

以亚专科病区11为例。该病区所有病种的平均住院日为4.39 d，均次平均毛利率为22.31%，日均毛利率平均值为5.08%。其中，5例以上的病种绩效情况如图3所示。均次毛利率高、均次住院日短的主要病种为：腰椎间盘突出、椎管内肿物；均次毛利率低、均次住院日长的主要病种为：腰椎滑脱、腰椎骨折、胸椎骨折；均次毛利率低、均次住院日短的主要病种为：腰椎压缩性骨折、胸椎压缩性骨折，且其日均毛利率均高于平均水平。均次毛利率高、均次住院日长的主要病种为：颈椎间盘突出，其中腰椎峡部裂日均毛利率高于平均水平。

图2 不同亚专科病区病种绩效情况

图3 亚专科病区11的5例以上病种绩效情况

图4 各亚专科病区“骨折后取除内固定装置”绩效情况

2.4 不同亚专科病区相同病种绩效指标

以“骨折后取除内固定装置”为例，平均住院日为3.22 d，均次平均毛利率为70.40%，日均毛利率平均值为21.87%。不同亚专科病区的该病种绩效情况如图4所示。均次毛利率高、均次住院日短的亚专科病区为1、2、4、9；均次毛利率低、均次住院日长的亚专科病区为 7、10、11；均次毛利率低、均次住院日短的亚专科病区为 3、8，其中亚专科病区8日均毛利率高于平均水平；均次毛利率高、均次住院日长的亚专科病区为5，且其日均毛利率低于平均水平。

3 讨论

3.1 不同病种之间绩效差异较大

本研究发现，均次毛利率高、均次住院日短的病种有12个，以取除骨折内固定装置、外侧半月板损伤、半月板损伤、内侧半月板损伤、肩袖损伤为主。这些病种的主要特点是采用微创治疗，住院时间短，耗材费用低，对医院预算影响小。对于此类病种的管理，应通过提高学术声望和患者口碑等方式吸引患者，增加该类病种占比。

均次毛利率低、均次住院日长的病种有13个，以原发性单侧膝关节病、股骨颈经颈骨折、肱骨近端骨折、原发性单侧髋关节病、腰椎滑脱为主。这些病种的主要特点是手术切口相对较大，住院时间长，耗材费用高，对医院预算影响大。对于这类病种的管理，一是应充分认识到该类病种在学科发展中的重要地位，开展不同诊疗模式下的临床效果和经济学评价，开发价值医疗项目，让有限的资源发挥出更高效的医疗服务价值[6]；二是将病种绩效从矩阵的第四象限向第一、三象限移动。首先，针对“手术切口相对大、住院时间长”的疾病，建议开展病种诊疗模式专题探索，如加强与康复医疗机构的转诊交流，合理缩短住院日，提高病种绩效。其次，针对“耗材费用高、对医院预算影响大”的病种，建议在诊疗技术有所突破之前，医院管理层应对其毛利率测算中的耗材费用值进行适当校正，以避免“毛利率低”对病种管理带来负面影响。

位于第一、三、四象限且病种日均毛利率低于平均值的病种有16个，其存在病种毛利率低或平均住院日长的问题，从而影响病种绩效。建议开展精细化的病种成本结构研究及疾病诊疗流程诊断，通过合理降低病种运营成本或缩短住院日来提高病种绩效。

3.2 不同亚专科绩效差异较大

本研究显示，病种均次毛利率高、均次住院日短的亚专科病区有两个。病种均次毛利率低、均次住院日长的亚专科病区也有两个。位于第一、三象限且病种日均毛利率低于骨科平均值的亚专科病区有6个，主要病种存在毛利率低或平均住院日长的问题。对此，建议重点对亚专科病区间的差异及影响因素进行研究，特别是管理因素。管理者应通过多种方式进行干预，突破专业细分对临床医生综合思维能力的限制，提高学科整体核心竞争力[7]。

3.3 同一病种在不同亚专科病区的绩效存在差异

在“骨折后取除内固定装置”病种绩效分析中，位于第二象限的亚专科病区1、2、4、9的毛利率高且住院日短，建议深入挖掘这些亚专科病区在该病种运行成本与住院日管理方面的经验，供其他亚专科病区借鉴。同时，制定恰当的运营管理政策，鼓励不同亚专科病区间交流与协作，以促进共同提高。另外，从区域专科临床能力与管理能力提升的角度，将各亚专科病区绩效管理方法逐步应用到医联体、医疗集团及援建单位骨科建设中，同质化提升该院骨科相同病种的临床诊疗能力和病种管理能力，以病种绩效管理推动学科业务结构优化[8-9]。

3.4 本研究局限及展望

随着政策变化、管理改进、技术进步、毛利率测算方法的改变等，各类亚专科病区与病种的位置也会发生变化。后续研究计划将从以下三个方面动态调整矩阵模型：第一，继续探索病种财务毛利率测算方法。鉴于骨科诊疗特点，以高值耗材为主要手段的病种则被划到波士顿矩阵中毛利率低的区域，长期可能对学科发展造成不良影响，因此毛利率测算的方法需要进一步考虑病种经济绩效与学科发展。第二，在模型构建中加入手术等级、病情发展程度、患者并发症等与疾病诊疗难度相关的因素。第三，对于仅在某个亚专科病区开展诊疗的病种，应进一步将数据细分到医师组，开展病种绩效精细化管理。