社会办独立血液透析中心和医院血液透析中心的对比分析

明敏馨 王 楠 孙 辉*

1 国家卫生健康委员会医院管理研究所 北京 100089 2 山东大学齐鲁医院 山东 济南 250012

截至2017年，全国共有血液透析中心4 800余家，初步建立了覆盖全国的血液净化体系，但多数透析中心设置在综合医院[1]。为进一步完善医疗服务体系，丰富区域血液透析医疗资源，推进分级诊疗，拓宽办医渠道，国家卫生健康委员会陆续出台了一系列政策[2-5]，鼓励、引导和保障社会力量举办连锁化、集团化经营的血液透析中心。截至2018年6月，全国独立设置血液透析中心达274家，其中社会力量办血液透析中心占90%以上[1]。本研究对医院透析中心患者和社会办独立血透中心患者进行问卷调查，从患者角度探讨血透中心相关工作，以期为未来工作开展提供参考。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

选取河北、山东、江西、山西4省4地的4家独立血液透析中心及其4所医院血液透析中心的血透患者，从患者基本情况、透析行为、透析成本展开问卷调查。

表1 8家血液透析中心基本情况

表2 两类机构患者基本情况比较

1.2 研究方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料采用均数表示，组间比较采用秩和检验或t检验，计数资料采用强度指标表示，率和构成比的单因素比较采用χ2检验，检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 8家血液透析中心基本情况

本研究共回收有效问卷(关键指标缺项不纳入)563份，其中独立血液透析中心266份，医院血液透析中心297份。8家血液透析中心基本情况见表1。

2.2 患者基本情况

本研究中，透析患者主要年龄段为50岁～60岁，男性多于女性，文化水平多为初中及以下。两类机构血透患者的职业类型有统计学差异(χ2=36.441，P<0.001)，独立血透中心透析患者以处于失业或无业状态居多(43.23%)；收入水平也存在统计学差异(χ2=13.192，P<0.05)，在医院透析患者的收入水平高于在独立血透中心透析患者。就医保类型而言，两类机构血透患者没有统计学差异，均为新农合医保数量最多。见表2。

透析年限方面，透析不到3 a的患者超过半数，有33.04%的患者(186人)透析年限在5 a及以上，其中89人在医院透析，97人在独立血透中心透析。总体而言，独立血液透析中心透析患者的透析年限高于医院血透患者(Z=-2.692，P=0.007)，见表3。

2.3 患者透析行为

由表4可知，影响独立血透中心患者选择透析机构的前三大因素分别是朋友推荐、透析效果和离家距离，医院透析患者则认为医生建议、透析效果和是否医保定点才是决定其选择透析机构的主要原因。76.4%的患者完全遵照医生建议次数透析，18.4%的患者实际血透次数比医生建议次数少1次。超过半数患者的实际血透次数主要由医生专业建议决定(52.22%)，但同样也受到自身经济条件约束。

表3 两类机构患者透析年限比较

表4 两类机构患者选择透析机构和透析次数的影响因素比较

表5 两类机构患者血透治疗相关费用情况比较

在医院透析的297名患者中，有两名从独立血透中心转入，其余均未更换过透析机构。在独立血透中心的266名患者中，有222名是由医院转入。

2.4 患者透析成本

2.4.1 时间成本 两类机构患者的透析治疗时间基本为4 h[医院(4.01±0.867) h，独立(4.01±0.811) h]，但往返透析机构所花费的交通时间，医院透析患者(1.71±1.682) h比独立血透中心患者(1.35±0.728) h长(Z=-3.291,P=0.001)；独立血透中心患者的透析前等待时间(0.18±0.221) h明显短于医院透析患者(0.61±1.254) h，且差异有统计学意义(Z=-12.999,P<0.001)；透析后的观察时间，医院透析中心(19.67±9.524) h也比独立血透中心(15.11±7.017) h长(Z=-5.547,P<0.001)。

2.4.2 血透费用 由表5可知，医院透析患者的直接医疗费用包括次均医疗费、次均自费金额、年均透析总费用的中位数明显高于独立血透中心患者，且差异有统计学意义(P<0.001)，这与其他报告结果一致[6]。医院透析患者的部分非医疗费用也明显高于独立血透中心患者，包括往返交通费用和由于长期接受血透治疗而产生的特定营养品花费。其他费用还包括家人因陪同透析而产生的误工成本，家人陪同透析在医院透析患者中比较普遍，在本调查中需要家人陪同透析的共有188人，其中91.49%为医院透析患者(172人)，因此其家人因陪同透析而产生的误工成本也更大。

3 讨论

3.1 独立血透中心可丰富区域血透医疗资源和提高服务便捷性

独立血透中心基本上都是近些年开设的，在没有独立血透中心前，患者只能选择在医院接受透析服务。本研究中，大部分独立血透中心患者都是先在医院透析而后转入独立透析中心。调查中还了解到，在此部分患者转入独立血透中心透析后，医院透析中心床位依然是饱和运转。因此，从丰富区域透析医疗资源，减轻医院透析服务供给压力的角度来看，独立血透中心作用重大。从患者角度而言，独立血透中心通常展现出更短的往返交通时间和透析等待时间，一定程度上提高了透析服务的便捷性和效率。

3.2 独立血透中心和医院血透中心是角色互补而不是竞争关系

为了更高效合理地利用区域透析医疗资源，伴随多种或较严重慢性并发症的患者在医院透析，身体状况较好的患者在独立血透中心透析，从而达到分级诊疗目的，这也是在透析服务领域引入社会资本的政策设计初衷之一。同时，独立血透中心出于对机构长期发展的考虑，有充分的自律动机对透析患者进行必要的评估[7]，选择身体状况良好、病情条件适宜的患者。虽然本研究缺少对两类机构患者透析前身体状况系统评估的数据，但从反馈的家属陪同透析次数来看，一定程度上反映了独立血透中心患者整体偏轻症，对家人依赖性低，生活自主性高，能够回归社会工作的患者较多。

3.3 加强独立血透中心宣传，提高患者的认知度和信任度

独立血透中心作为一种新型的社会办医疗机构之一，通常以连锁化、社区化的形态运营。对于此种新兴机构，患者的知晓度、认知度、理解度以及信任度非常重要[8]。本研究中，独立血透中心透析患者主要通过朋友推荐，少有医院血透中心依据患者情况转诊，或基于政策宣传自行到独立血透中心就医。由此可见，医院和独立血透中心之间尚未建立确实、有效、可行的转诊制度，针对独立血透中心的政策宣传和质量监管结果信息缺乏[9]，透析服务需方对其知晓度和信任度都有待提高。因此，相关的医保政策、质量安全监管制度[10]都应朝着能够激励两类机构主动开展科学的患者评估和转诊工作的方向进行配套调整，促使两类机构切实建立起良性的合作机制，最大化利用区域透析资源，以满足患者日益增长的多样化透析需求。

3.4 本研究局限与展望

患者安全和血透质量一直是监管的关键点与难点，尤其在社会资本涌入血透行业的大背景下，在丰富医疗服务资源的同时也给区域质量监管带来了新挑战。本研究由于现实条件和调研设计约束，仅从基础现状角度描述两类机构在血透患者群体的部分差异，未对两类机构血透质量和效果进行对比分析。由于缺乏系统且规范的患者血透前健康评估、明确的接收及转诊标准和流程以及两类机构间有效且可行的协同合作机制，无论是从由过程监管转化为高效的结果监管，还是合理、有效的布局区域血透资源，都存在较大困难。下一步仍需对两类机构的血透质量和效果进行系统研究，从而更好地明确不同类型血透机构的功能定位，并为血透分级诊疗和质量监管政策制定提供依据。