计划性手术模式：日间手术管理的新实践*

俞德梁 刘小南 高博欣 徐 蕾 宁鹏涛

空军军医大学西京医院 陕西 西安 710032

自2015年以来，国家陆续发布多个政策文件[1-2]，以推动日间手术发展。国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)[3]更是明确将日间手术的开展比例作为

表1 医疗服务能力指标对比[台次(%)]

一项重要考核指标。

虽然国家政策对日间手术的支持力度持续加大，但日间手术推广仍面临较大阻碍。这其中有社会各界对日间手术的认识问题、医保支付制度限制等原因，但最根本的原因在于国内医疗技术水平发展不均衡，相当数量的医疗机构及外科医生的医疗技术水平尚未达到日间手术“高标准、高稳定性”的要求。对此，空军军医大学西京医院于2016年提出了计划性手术模式[4]，即将日间手术“当日住院、当日手术”模式与当前医疗技术水平相结合，以缩短术前住院时间，进一步提高围手术期管理效率，节约医疗资源。本研究回顾性分析了该院某医疗组计划性手术模式实施前后的运行情况，探讨了计划性手术模式对围手术期管理的作用。

1 资料来源与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月-2018年12月该院消化外科单一医疗组在不同围手术期管理模式下的工作量数据，包括医疗资源指标、医疗服务能力指标、医疗服务效率指标及患者满意度。该医疗组2017年试行计划性手术模式，2018年全面实施计划性手术模式。本研究以2017年为对照组,以2018年为观察组。

本研究定义的医疗资源指标包括团队一线医生数量、团队可支配床位数量；医疗服务能力指标包括收治患者量、手术量、高等级手术量(三级、四级手术)、日间手术量；医疗服务效率指标包括平均住院时间、人均年度收治量、每床年度收治量、单位资源收治量、人均年度手术量、单位资源手术量，其中，单位资源收治量(手术量)指团队在单一年度内每人每床的收治量(手术量)；患者满意度指标为年度平均满意度，即一个自然年度内反馈为很满意或满意的患者数量占全年收治量的比例，其中，单一患者满意度为患者出院1周后由医院进行随访所获得的患者住院就诊体验评价结果，包括很满意、满意、一般满意、较不满意及很不满意五个等级。所有数据均以自然年度为单位进行统计。

1.2 计划性手术模式

1.2.1 患者筛选 (1)非急诊手术。(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，无明显心、肺疾病，如有合并症需稳定大于3 个月。

1.2.2 管理流程 (1)对拟定手术患者开具住院证，完善各项术前检查。(2)进行专科术前评估、麻醉风险评估。(3)评估合格者预约确定手术日，并在手术日前完善各项医疗文书签署，进行术前宣教，并指导术前准备。(4)手术日办理入院手续，并按计划规范完成手术。(5)围手术期实施快速康复措施，包括缩短术前禁食时间、术中保温、术中限制性补液、术后早期进食、早期离床活动、围手术期充分镇痛等。(6)术后治疗、出院标准参照既往方案。(7)院外期间由专职随访员进行随访，以监测术后病情，并指导术后康复。

1.3 统计分析方法

统计软件选择IBM SPSS Statistics version 22.0。计量资料若符合正态分布采用均数±标准差表示，进行独立t检验；若不符合正态分析，则采用中位数(范围)描述，进行Mann-WhitneyU检验。计数资料采用频数(百分比)表示，进行卡方检验。所有检验均为双侧，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医疗资源指标对比

2017年该医疗组一线医生为3名，2018年为2名，可支配床位数均为6张。

2.2 医疗服务能力指标对比

该医疗组2018年收治量(507台次)较2017年(401台次)增长26.4%。观察组与对照组相比，年度手术占比、日间手术占比、高等级手术占比没有明显差异(P>0.05)；但计划性手术占比方面，对照组手术病例中57.6%实现了“当日住院，当日手术”，观察组计划性手术实现率则达93.6%，两组存在明显差异(P<0.05)。见表1。

2.3 医疗服务效率指标对比

观察组平均术前住院时间(0.1±0.2) d、总住院时间(2.7±1.7) d均较对照组(1.0±1.3) d、(4.1±3.6) d显著缩短(P<0.05)。观察组单位资源收治量较对照组增长89.7%，单位资源手术量增长90.2%，见表2。

2.4 患者满意度对比

2018年患者满意度(98.0%)较2017年(97.5%)略有上升，但两组对比没有统计学差异(P=0.862)。

表2 医疗服务效率指标对比

3 讨论

日间手术起源于20世纪初的苏格兰小儿外科[5]，随着医疗技术水平及围手术期管理水平提升，成熟于20世纪中叶的欧美。我国引进日间手术以来，虽然得到了行业、社会及国家的认可与支持，但推广困难重重[6]，这从侧面印证了国内当前医疗技术水平与围手术期管理能力参差不齐的现状。客观而言，寄希望于医疗技术水平在短期内大幅度提升并不现实，但学习日间手术的围手术期管理模式，尤其是院前管理经验，却可能在较短时间内实现。鉴于此，该院于2016年提出了计划性手术模式[4]，指对于非急诊手术患者有计划地实施手术，即患者在完善院前检查后，按照提前计划好的手术日期，当日住院、当日手术，围手术期采用快速康复策略，术后患者早期出院。计划性手术的特点在于术前零等待、术后快速康复，因此也可称为术前零等待手术(No-Waiting Surgery)。该模式临床运行效果显示，在工作量不减少的情况下，平均住院时间、术前住院时间缩短，单位资源收治量、手术量均有较大程度增长，提高了医疗团队的医疗服务效率。

中国卫生健康统计年鉴显示，2017年全国胃恶性肿瘤出院人数达26万余，远低于每年40万例胃癌新发病例数[7]。这从侧面反映了优质医疗资源供给不足的严峻现状，即医疗资源服务能力无法满足人民群众日益增长的需求。解决这一供需矛盾，传统方式采用扩建大型医院、增加医务人员数量的措施，以扩大供给能力。数据显示，2017年度三级综合医院数量较2016年增加3.4%，卫生技术人员增加6.3%。但这一方式既需要巨大的资源投入，又无法在短时间内实现供需平衡。因此，提高现有资源的使用效率是当前更为可靠的解决方案。原卫生部2011年制定的传统模式下胃癌临床路径术前住院时间为3 d～6 d[8]。2017年全国平均住院时间为12.8 d，按此粗略计算，若采用“当日住院，当日手术”，术前住院时间缩短3 d，在现有床位、人力资源下可服务胃癌病例数可增加8万余，增长30%。缩短术前住院时间，只需适当改变围手术期术前管理模式，对医疗团队的技术提升没有过多要求，较容易实现，且这一方式所需医疗资源不多。目前，该院消化外科胃癌平均住院时间7.5 d，明显短于全国平均住院时间，其中一个重要原因即通过院前检查模式将术前住院时间控制在2 d以内。若采用“当日住院，当日手术”的计划性手术模式，则可进一步缩短住院时间。正如日间手术开展提升了医院服务效能[9]，计划性手术推广也有利于提升医院管理与服务能力。

计划性手术模式相对于传统模式的主要改变在于借鉴日间手术模式，实现“当日住院，当日手术”，可以适用于择期手术、限期手术。其对不同的医疗技术水平均有良好的适应性，不涉及住院后诊疗策略、习惯的改变，推进难度较小，获益较好。该医疗组2018年数据显示，在人力资源减少的情况下，大幅度采用计划性手术模式，医疗服务能力、医疗服务效率仍能够显著提升。这也提示即便在当前国内医疗技术分布不均衡的现状下，在不提升医疗技术水平的前提下，单纯改变围手术期管理模式，即可提高现有医疗资源使用效率，一定程度上缓解医患供需矛盾。通过计划性手术模式开展，随着各地医疗技术水平提升，患者术后康复速度加快，部分既往无法达到日间手术要求的病例也有可能实现日间手术化。

虽然计划性手术模式能够较好匹配现有医疗能力，但这一模式对医疗团队的要求仍高于传统围手术期模式。在计划性手术的运行过程中，我们发现当前国内医疗团队的组成特点存在与此类“高效率”管理模式不相适应的地方。国内大型医院医疗团队相对固定，在现有团队模式下，采用计划性手术模式进行围手术期管理，由于患者术前管理均在院前进行，因此医生需同时兼顾院外与住院患者，难免精力分散，一定程度上降低了院前管理效率与质量，容易因非医疗因素而降低医疗服务效率。而在基层医院，医疗团队未必能够相对固定。这些问题的存在，严重制约了医疗团队对手术患者的院前管理能力，影响了计划性手术模式的顺利实施。

预约制手术诞生于欧美，也成熟于欧美，这有赖于欧美国家社区医疗能力的强大、家庭医生的广泛覆盖以及预约转诊制度的成熟[10]。而国内这一方面的力量相对薄弱，在“当日住院，当日手术”模式下，国内手术团队需要负担患者围手术期全程管理任务，其复杂性与难度明显高于欧美手术团队。鉴于此，该院开始设想医患助理岗位，以优化医疗团队构成，分担院外管理压力，畅通医患交流渠道，进一步提升医疗团队服务效率[11]。

此外，本研究尚存在一定局限。首先，本研究为回顾性小样本研究，虽然研究结果显示医疗服务效率明显提高，但无法完全排除由于医疗团队本身经验、能力增长所带来的服务能力与效率的提升，计划性手术模式的优势仍需多中心、大样本的观察研究。其次，本研究缺乏各年度、各病种并发症发生率等医疗质量的统计数据作为组间对比的基线资料，但患者满意度稳定升高，从侧面反映了各年度医疗质量相对稳定。